Aftózní stomatitida: co to je, příčiny, příznaky, léčba

Co je aftózní stomatitida?

Aftózní stomatitida - fokální zánět ústní sliznice, při kterém se tvoří kulaté vředy (afty nebo eroze). Afty postihují vnitřní povrch tváří, patra, jazyk, jsou pokryty šedým nebo nažloutlým povlakem, způsobují bolest a nepohodlí. Obvykle nemoc postupuje chronicky, čas od času se zhorší, po 7–10 dnech přejde do remise.

Příčiny a rizikové faktory

Příčina aftózní stomatitidy je idiopatická a multifaktoriální, ale pravděpodobně souvisí s aktivací buněčně zprostředkovaného imunitního systému. Afty nejsou způsobeny akutními infekcemi, a proto nejsou nakažlivé. Aftózní stomatitida může být způsobena místním traumatem, emočním nebo fyziologickým stresem, alergiemi nebo může být zvýšena citlivost (například na laurylsulfát sodný, který je přítomen v zubních pastách a výrobcích ústní hygieny, jakož i v takových potraviny jako skořice, sýr, citrusové plody, fíky nebo ananas), vystavení toxinům (dusičnany v pitné vodě), menstruace nebo změny orální mikrobiom. Porucha může být přítomna s 

malabsorpce střeva, enteropatie nebo celiakie. Až 20% případů je spojeno s nedostatkem hematinu (železo, folát, vitamíny B6 a B12), ačkoli jiné nedostatky, jako je Vitamín D, zinek nebo thiamin.

Epidemiologie

Aftózní stomatitida postihuje přibližně 20% běžné populace. Toto onemocnění je o něco častější u dívek a žen a mezi bohatými socioekonomickými třídami a zeměmi. Rasa není faktorem onemocnění. Věk debutu může být v dětství, ale častěji ve druhé a třetí dekádě života, s věkem se stává méně obvyklým. Aftózní stomatitida může být projevem Behcetův syndrom, systémový lupus erythematodes, reaktivní artritida nebo zánětlivé onemocnění střev (zvláště Crohnova nemoc). Tyto poruchy lze vyloučit na základě systémových příznaků a symptomů.

Patofyziologie

Aftózní vředy jsou zpočátku a primárně výsledkem imunitní reakce zprostředkované T buňkami dysfunkce, ale mohou také zahrnovat destrukci epitelu zprostředkovanou neutrofily a žírnými buňkami sliznice. Léze mohou mít změny v několika mezibuněčných mediátorech, jako jsou zvýšené hladiny interferonu gama, faktor nekrózy nádorů alfa a interleukiny (IL) -2, IL-4 a IL-5, jakož i různé adhezivní molekuly zapojené do buněčné komunikace a epitelu integrita. Tento zánětlivý proces vede k vytvoření pseudomembrány obsahující fibrinózní exsudát, bakterie, zánětlivé buňky a nekrotické buňky sliznice.

Aftózní vředy se vyskytují na nekeratinizovaných sliznicích ústní dutiny, například podél rtu nebo bukálních povrchů, měkkého patra, dna úst, ventrálních nebo boční povrch jazyka, hltan mandlí, volné (okrajové nebo volné) dásně sousedící se zuby a alveolární dásně v drážkách horní a dolní čelist. Naopak vředy viru herpes simplex (HSV) postihují keratinizované povrchy sliznice, jako jsou přilehlé dásně a hřbet jazyka, rtů a tvrdého patra.

Příznaky a symptomy

Pacienti si mohou všimnout prodromálního pálení nepohodlí den nebo dva, než se objeví vředy. Horečka, vyrážka, bolest hlavy nebo lymfadenopatie obvykle chybí a naznačují jinou diagnózu, jako je herpangina nebo syndrom PFAPA (opakující se horečky s aftózní stomatitidou, zánět hltanu a lymfadenitida - z periodických horeček s aftózní stomatitidou, faryngitidou a adenitidou). Historie předchozích vředů je typická.

Při fyzickém vyšetření se pacienti s aftózní stomatitidou objevují dobře a bez horečky. Lze detekovat klinické příznaky dehydratacezvláště u kojenců a dětí. Poškození očí (uveitida) nebo genitálie navrhuje jiné diagnózy, jako je Behcetův syndrom nebo MAGIC syndrom (vředy v ústa a genitálie se syndromem zanícené chrupavky - z vředů v ústech a genitáliích se zánětem chrupavka).

Vředy aftózní stomatitidy jsou dobře definované léze s centrální nekrotikou vřed se šedým fibrinózním exsudátem obklopeným erytematózním halo na nekeratinizované sliznici pusa. Typická místa zahrnují sliznice tváří a rtů, ústní dutinu, ventrální povrch jazyka a měkké patro. Drobné aftózní vředy, nejběžnější forma aftózní stomatitidy, mají průměr menší než 1 cm a jsou kulaté nebo oválný tvar se žlutou nebo šedou pseudomembránou obklopenou zánětlivým červeným halo a obvykle se uzdraví do 7-14 dny. Velké aftové vředy jsou hlubší, větší (často o průměru 2–3 cm), mohou mít zubaté vyvýšené okraje a hojení může trvat mnoho týdnů nebo měsíců, někdy i zjizvení. Mnohem méně časté jsou rekurentní herpetiformní aftózní léze o průměru 1 až 2 mm shluky 10 až 100 ve shlucích nebo v ústech, které se obvykle uzdraví během několika málo týdny.

Diagnostika

Diagnóza aftózní stomatitidy je klinická a laboratorní vyšetření se obvykle nevyžaduje, i když testování může být zvažováno v přetrvávajících, závažných nebo opakujících se případech.

Zobrazuje se kompletní krevní obraz anémie, může indikovat nedostatek hematinu, jako je železo, folát nebo vitamín B12. Neutropenie může způsobit, že cyklická neutropenie bude považována za příčinu vředů.

Na gluten senzitivní enteropatie (celiakie) se vyskytuje v méně než 5% případů recidivujících aftózní stomatitida a lze je identifikovat analýzou sérových protilátek proti endomysiu a transglutaminázy.

Uvažuje se o možnosti testování na HIV v případě složitých nebo závažných lézí, perzistentní herpetiformy nebo velké aftózní stomatitidy, jakož i keratinizace sliznice.

Léčba

Cílem léčby je snížit bolest (zajistit dostatečnou hydrataci a výživu), zlepšit hojení a zabránit relapsům. Pro aftózní stomatitidu je k dispozici mnoho možností léčby, včetně lokálních anestetik (benzokain), krycích nebo okluzivních látek (subsalicylát vizmutu, sukralfát, oktyl-2-kyanoakrylát a různé bioadhezivní změkčovací pasty), antiseptika (chlorhexidin a peroxid vodíku), protizánětlivá činidla, jako je glukokortikosteroidy (clobetasol, dexamethason, fluocinonid a triamcinolon), inhibitory amlexanoxu a metaloproteázy (antibakteriální léčiva z tetracyklinu série, doxycyklin nebo minocyklin), med a imunomodulační činidla (amlexanox, kolchicin, cyklosporin, cyklofosfamid, dapson, methotrexát, montelukast, thalidomid nebo retinoidy).

Fázový přístup k léčbě aftózní stomatitidy zahrnuje primární lokální anestetikum a okluzivní nebo antiseptická činidla ke zmírnění symptomů v menších případech. Léčba první linie závažné nebo malé aftózní stomatitidy s výraznými příznaky typické pro topickou aplikaci steroidů v gelu nebo změkčující pastě ke kontrakci doba trvání. Další možností je jednorázová lokální injekce steroidu, jako je triamcinolon. Závažné refrakterní nebo trvalé případy lze dodatečně léčit systémovými steroidy (dexamethason nebo prednison), imunomodulační činidla (uvedená výše), pentoxifylin nebo kvercetin.

Experimentální ošetření může zahrnovat různé bylinné produkty nebo topické sušení (např. tinktura benzoinu), moxování (například aplikace dusičnanu stříbrného) nebo dokonce biopsie - a to vše po lokálním anestézie. Laserová terapie může být účinná v těžkých nebo opakujících se případech. Dobrá ústní hygiena může zabránit relapsům. Suplementace železem, zinkem nebo vitamíny B1, B2, B6, B12 nebo C může být prospěšná pro pacienty s nedostatky. Bezlepková dieta je důležitá pouze pro osoby s diagnostikovanou celiakií.

Předpověď

Podle definice neexistuje žádný zásadní základní zdravotní stav, a co je nejdůležitější, vředy nepředstavují rakovina ústní dutiny a nejsou infekční. Afty však mohou způsobit značné nepohodlí. Existuje spektrum závažnosti, s příznaky od drobných nepohodlí až po postižení. V závažných případech aftózní stomatitidy způsobené bolestí při jídle může následkem nejedení dojít ke ztrátě hmotnosti. Nemoc obvykle trvá několik let, než v pozdějším věku spontánně zmizí.