Lupusnephritis: Was ist das, Symptome, Behandlung, Prognose?

Was ist Lupusnephritis?

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist AutoimmunerkrankungDies führt zu chronischen Entzündungen und Schäden an mehr als einem Organ. Sie wird klinisch und serologisch durch das Vorhandensein von Autoantikörpern diagnostiziert. "Lupus" - aus dem Lateinischen "lupus", bedeutet "Wolf", denn eines der charakteristischen Merkmale von SLE ähnelt der Bissspur eines Wolfes. Im Jahr 400 v. Chr BC. Der "Vater der Medizin" Hippokrates war der erste, der einen Fall von Lupus dokumentierte. In den 1700er und 1800er Jahren wurde diskutiert, ob Lupus mit Tuberkulose oder Syphilis. Lupus hat sich von einer rein dermatologischen Manifestation zu einer sich entwickelnden Multisystemerkrankung entwickelt. Eine der häufigsten Manifestationen, die bei SLE kontrolliert werden müssen, ist eine Nierenerkrankung, bekannt als Lupusnephritis.

Lupusnephritis tritt normalerweise mindestens drei Jahre nach Beginn des SLE auf. Lupusnephritis wird durch Reihenanalyse von Kreatinin, Urinalbumin-Kreatin-Verhältnis und Urinanalyse überwacht. Auf diese Weise können Sie beurteilen, ob der Kreatininspiegel im Vergleich zum Ausgangswert des Kreatininspiegels ansteigt und ob eine Proteinurie bei Lupusnephritis beobachtet wurde. Da Lupusnephritis ein hohes Risiko für eine erhöhte Morbidität birgt, spielt die Behandlung eine wichtige Rolle bei der Verhinderung des Fortschreitens einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD).

Ursachen

Lupusnephritis (VL) ist eine häufige Manifestation von SLE. Sie wird hauptsächlich durch eine Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion verursacht, die zur Bildung von Immunkomplexen führt. Anti-Doppelstrang-DNA (anti-dsDNA) bindet an DNA, die einen Immunkomplex gegen dsDNA bildet. Diese Immunkomplexe werden im Mesangium-, subendothelialen und/oder subepithelialen Raum nahe der Basalmembran der Nierenglomeruli abgelagert. Dies führt zu einer Entzündungsreaktion mit Beginn der Lupusnephritis, bei der der Komplementweg aktiviert wird, was zu einem Einstrom von Neutrophilen und anderen Entzündungszellen führt. Obwohl ein Autoimmunphänomen Lupusnephritis verursacht, gibt es auch genetische Komponenten, die einen Patienten mit SLE für die Entwicklung einer Lupusnephritis prädisponieren können. Zum Beispiel Polymorphismus des Allels, das für Immunglobulinrezeptoren auf Makrophagen und Genvariationen kodiert APOL1die ausschließlich in afroamerikanischen Populationen mit SLE vorkommen, sind mit einer Prädisposition für Lupusnephritis verbunden.

Epidemiologie

Es wird normalerweise bei mehr als 30% der Patienten mit SLE-Diagnose gefunden. Etwa 10-20% der Patienten können eine Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) entwickeln. Die Inzidenz von Lupusnephritis ist in den Vereinigten Staaten höher als in Europa. Das männliche Geschlecht ist neben dem jungen Erwachsenenalter ein Risikofaktor für die Entwicklung einer VL. Kinder haben normalerweise eine schwerere Lupusnephritis als ältere Menschen. VN ist bei den folgenden ethnischen Nationalitäten häufiger anzutreffen: Hispanics, Schwarze und Asiaten. Bei Weißen seltener. Der sozioökonomische Status beeinflusst den Krankheitsverlauf. Ein schlechter sozioökonomischer Status ist mit einer schlechteren Prognose der Krankheit verbunden.

Pathophysiologie

Lupusnephritis ist das Ergebnis einer Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ III. Dies geschieht während der Bildung von Immunkomplexen. Anti-Doppelstrang-DNA (anti-dsDNA), ein Autoantikörper, bindet an DNA, die einen Immunkomplex gegen dsDNA bildet. Diese Immunkomplexe werden im Mesangium-, subendothelialen und/oder subepithelialen Raum nahe der Basalmembran der Nierenglomeruli abgelagert. Dies führt zu einer entzündlichen Reaktion mit Beginn der Lupusnephritis, bei der der Komplementweg aktiviert wird, was zu einem Einstrom von Neutrophilen und der Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen führt. Die Aktivierung des Komplementweges führt zu niedrigen C3- und C4-Spiegeln, was auf eine aktive VL hindeutet.

Histopathologie

Lupusnephritis kann verschiedene Teile der Niere betreffen, einschließlich der Glomeruli, des Interstitiums, der Tubuli und der Kapillarschleifen. Neben Ablagerungen von Immunkomplexen gegen dsDNA, Immunglobulin G (IgG), Immunglobulin A (IgA), Immunglobulin M (IgM) und Komplement (C1, C3 und Properdin) werden normalerweise als mesangial, subendothelial und subepithelial gefunden Einlagen. Leukozyten können ebenfalls vorhanden sein.

Das aktuelle standardisierte Klassifikationssystem für Lupusnephritis basiert auf Leitlinien Weltgesundheitsorganisation (WHO) und International Society of Nephrology / Society of Pathologists Nieren. Das Klassifikationssystem basiert auf morphologischen Veränderungen in den Glomeruli, die durch Mikroskopie beobachtet werden, Immunablagerungen, die durch Immunfluoreszenz und Elektronenmikroskopie gefunden werden.

• Klasse I ist eine minimale mesangiale Lupusnephritis, bei der die Glomeruli im Lichtmikroskop normal erscheinen. Immunfluoreszenz zeigt Ablagerungen von Immunkomplexen im Mesangialraum.
• Klasse II ist proliferative mesangiale VL, da die mesangiale Proliferation im Gegensatz zu Klasse I lichtmikroskopisch sichtbar ist. Ähnlich wie bei Klasse I zeigt die Immunfluoreszenz auch Ablagerungen von Immunkomplexen im Mesangialraum.
• Klasse III - fokale Lupusnephritis. Durch Immunfluoreszenz-Bildgebung können Ablagerungen von Immunkomplexen im mesangialen, subendothelialen und/oder subepithelialen Raum sichtbar gemacht werden.
• Klasse IV ist die diffuse VL, bei der Ablagerungen von Immunkomplexen im mesangialen, subendothelialen und/oder subepithelialen Raum auftreten können. Die Läsionen können segmental sein und weniger als 50 % der Glomeruli betreffen, oder global, wobei mehr als 50 % der Glomeruli betroffen sind.
• Klasse V ist die membranöse VL, bei der Ablagerungen von Immunkomplexen in den mesangialen und subepithelialen Räumen gefunden werden. Die Kapillarschlingen sind durch Ablagerungen des subepithelialen Immunkomplexes verdickt. In dieser Klasse tritt Proteinurie des nephrotischen Bereichs auf. Klasse V kann auch Pathologien der Klassen III und IV umfassen.
• Klasse VI ist eine entwickelte sklerosierende VL, bei der die meisten Glomeruli gehärtet sind. Ablagerungen von Immunkomplexen werden jedoch durch Immunfluoreszenz nicht sichtbar gemacht, da über 90% der Glomeruli Narben aufweisen.

Diagnose

Anzeichen und Symptome

Patienten mit Lupusnephritis weisen bereits verschiedene klinische Manifestationen des SLE auf. Zu diesen klinischen Symptomen gehören schmerzhafter oder scheibenförmiger Hautausschlag, Lichtempfindlichkeit, Serositis, orale Ulzera, nicht-erosive Arthritis, Krampfanfälle, Psychosen oder hämatologische Anomalien. Die Diagnose einer Lupusnephritis wird anhand von Laborbefunden wie Proteinurie oder Zellzylindern gestellt. Patienten mit VL sind in der Regel asymptomatisch. Manche Menschen mit Lupusnephritis können sich entwickeln Polyurie, Nykturie, schaumiger Urin, Bluthochdruck und Schwellung. Schäumender Urin oder Nykturie sind frühe Anzeichen einer Proteinurie, die auf eine tubuläre oder glomeruläre Dysfunktion hindeuten. Wenn der Grad der Proteinurie die Kriterien erfüllt nephrotisches Syndrom mehr als 3,5 g pro Tag Proteinausscheidung, dann entwickelt sich ein peripheres Ödem aufgrund einer Hypalbuminämie.

Analysen und Visualisierung

Bei aktivem SLE sind die Komplementspiegel (C3 und C4) in Gegenwart von Anti-dsDNA-Autoantikörpern normalerweise niedrig. Kreatinin kann erhöht oder normal sein, wenn eine Proteinurie vorliegt. Eine Urinanalyse zeigt das Vorhandensein von Proteinurie, mikroskopischer Hämaturie, roten Blutkörperchen oder Erythrozytenzylindern. Das Vorhandensein von Protein im Urin weist auf eine Schädigung der Glomeruli hin. Eine Proteinurie von mehr als 3,5 g pro Tag liegt im nephrotischen Bereich. Wenn eine signifikante Proteinurie vorliegt, zeigt ein vollständiges metabolisches Panel niedrige Albuminspiegel.

Bei aktivem SLE wird alle drei Monate ein Screening auf Proteinurie und Hämaturie empfohlen.

Es ist notwendig, einen bilateralen Ultraschall der Nieren durchzuführen, um auszuschließen Hydronephrose oder eine obstruktive Ursache.

Eine Nierenbiopsie ist bei der Entwicklung einer Proteinurie im nephrotischen Bereich angezeigt.

Behandlung

Die Behandlung basiert weitgehend auf den Klassen von Lupusnephritis-Typen, die im Abschnitt Histopathologie besprochen werden. Die Klassen I und II werden in der Regel überwacht und bedürfen keiner Behandlung. In den Graden III und IV sind eine immunsuppressive Therapie und eine Steroidtherapie erforderlich. Die Nierenersatztherapie gehört zur Klasse VI, wenn die meisten Glomeruli verhärtet sind. Eine aktive Erkrankung bei VL sagt normalerweise ein besseres Ansprechen auf die Behandlung voraus, im Gegensatz zu einer chronischen Erkrankung.

Es ist auch wichtig, die Risikofaktoren zu behandeln, die eine Progression verursachen können. chronisches Nierenleiden (CKD) oder Endstufe Nierenversagen (TPN). Statine sollten begonnen werden, um die Lipide zu senken, da CKD die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität erhöht. Bei Patienten mit Proteinurie und / oder arterieller Hypertonie.

Die Behandlung von Lupusnephritis umfasst eine Induktionsphase und eine Erhaltungsphase mit immunsuppressiver und nicht immunsuppressiver Therapie. Die Induktionsphase wird hauptsächlich verwendet, um eine Nierenreaktion mit Immunsuppressiva und entzündungshemmenden Medikamenten zu induzieren. Nachdem eine Nierenreaktion erhalten wurde, wird eine Erhaltungstherapie über einen langen Zeitraum unter Verwendung von Immunsuppressiva und Nicht-Immunsuppressiva durchgeführt. Dies verhindert einen Rückfall, erfordert jedoch eine regelmäßige Überwachung während der Therapie. Während der Induktionstherapie wird eine Prophylaxe durchgeführt Pneumocystis-Pneumonie. Eines der Probleme bei der chronischen Anwendung von Glukokortikoiden ist der Verlust der Knochendichte. Um einen Verlust der Knochendichte zu verhindern, ist es wichtig, geeignete Maßnahmen mit geeigneten Nahrungsergänzungsmitteln und einem einfachen DEXA-Scan zu ergreifen.

- Induktionstherapie Klasse III und IV.

Mycophenolatmofetil über 6 Monate mit 3 Tagen intravenöser Glukokortikoidgabe, gefolgt von einer Dosisreduktion von Prednison auf die niedrigste Dosis. Wenn nach 6 Monaten eine Besserung eintritt, fahren Sie mit der niedrigeren Dosis von Mycophenolatmofetil oder Azathioprin fort. Wenn nach 6 Monaten keine Besserung oder ausreichende Nierenreaktion eintritt, Umstellung auf Cyclophosphamid mit Pulsglucocorticoid und dann auf tägliches Glucocorticoid. Bei einem guten renalen Ansprechen darauf kann der Patient mit niedrigen Dosen von Mycophenolatmofetil oder Azathioprin gehalten werden. Wenn die Behandlung mit Cyclophosphamid-Glukokortikoiden nicht anspricht, kann der Patient auf Rituximab oder Calcineurin-Inhibitoren mit Zusatz von Glukokortikoiden getestet werden. Diese Induktionstherapie wird mehr von Hispanics und Afroamerikanern verwendet.

Eine Alternative zu Mycophenolatmofetil ist der Beginn einer Induktionstherapie mit Cyclophosphamid und gepulsten Glukokortikoiden für 3 Tage, gefolgt von einer schrittweisen Verringerung der Prednison-Dosis. Wenn der Patient europäischer Abstammung ist, wird die Therapie auf niedrige Cyclophosphamid-Dosen umgestellt, gefolgt von einer oralen Gabe von Mycophenolatmofetil oder Azathioprin. Wenn der Patient nicht europäischer Abstammung oder kaukasischer Abstammung ist, wird die Behandlung nach der Reduktion von Prednison für 6 Monate auf hohe Cyclophosphamid-Dosen umgestellt. Das renale Ansprechen wird nach 6 Monaten niedrig- oder hochdosierter Cyclophosphamid-Therapie beurteilt. Bei gutem Nierenansprechen kann der Patient auf eine Erhaltungstherapie mit Mycophenolatmofetil oder Azathioprin umgestellt werden. Bei schwacher oder fehlender Nierenfunktion sollte der Patient weiterhin Mycophenolatmofetil einnehmen hohe Dosen mit Pulsglucocorticoid gefolgt von oralem Prednison für weitere 6 Monate. Danach sollte, wenn keine Besserung beobachtet wird, der Patient mit Rituximab oder einem Calcineurin-Inhibitor mit Glukokortikoidtherapie versucht werden. Bei gutem Nierenansprechen kann der Patient auf eine Erhaltungstherapie mit niedrigen Dosen von Mycophenolatmofetil oder Azathioprin umgestellt werden.

- Induktionstherapie Klasse V.

Innerhalb von 6 Monaten wird mit hohen Dosen von Mycophenolatmofetil mit Prednison begonnen. Wenn das klinische Ansprechen gut ist, wird die Erhaltungstherapie entweder mit einer niedrigeren Dosis von Mycophenolatmofetil oder Azathioprin wieder aufgenommen. Wenn keine Besserung eintritt, wird Cyclophosphamid mit Pulsglukokortikoiden für weitere 6 Monate fortgesetzt.

Die Behandlung der Klasse III, IV und V während der Schwangerschaft unterscheidet sich von den zuvor beschriebenen typischen Behandlungen. Glukokortikoide werden bei aktiver Lupusnephritis eingesetzt: Prednison, Dexamethason oder Betamethason. Azathioprin kann eingeschlossen werden, wenn die Glukokortikoiddosen reduziert werden können. Wenn eine schwangere Patientin eine leichte Lupusnephritis hat, wird Hydroxychloroquin als Hauptbehandlung verwendet. Wenn die schwangere Frau stattdessen eine klinisch aktive Lupusnephritis hat, wird Prednison verschrieben.

Vorhersage

Obwohl Lupusnephritis tatsächlich mit Morbidität und Mortalität assoziiert ist, hängt die Prognose der VL davon ab, welcher Klasse der WHO-Histopathologie sie entspricht. Klasse I (minimal) und Klasse II (proliferatives Mesangial) haben eine gute Langzeitprognose. Wenn die Lupusnephritis fortschreitet und in verschiedene Klassen übergeht, verschlechtert sich die Prognose. Klasse III hat eine schlechte Prognose. Klasse IV hat die schlechteste Prognose. Die Prognose hängt auch davon ab, wie früh mit der Therapie begonnen wird. Je früher im Krankheitsverlauf mit der Therapie begonnen wird, desto besser ist die Prognose der Erkrankung bei Lupusnephritis.