Sindrom Lemierre: apa itu, gejala, pengobatan, prognosis

Apa itu Sindrom Lemierre?

Sindrom Lemierre (SL) dinamai dokter Prancis André Lemierre, yang pada tahun 1936 melaporkan 20 kasus anaerobik sepsisdisebabkan oleh infeksi pada orofaring. Ini adalah komplikasi yang jarang dari bakteri faringitis/ tonsilitis dan termasuk penyebaran infeksi ke ruang faring lateral leher, diikuti oleh tromboflebitis septik pada vena jugularis interna. Hal ini terkait dengan septikemia anaerobik dan kematian pada pasien muda yang sehat. Karena tingginya insiden infeksi orofaringeal jinak pada populasi ini, diagnosis sindrom Lemierre sering sulit dipahami pada presentasi awal, yang dapat menyebabkan pengobatan tertunda.

Penyebab dan faktor risiko

Sindrom Lemierre terjadi sebagai komplikasi infeksi tenggorokan bakteri. Bakteri penyebab yang paling umum adalah Fusobacterium necrophorum, basil anaerob obligat, gram negatif dan Fusobacterium nucleatum

. Bakteri ini dapat menyebabkan penyakit invasif sekunder untuk beberapa faktor virulensi, termasuk endotoksin dan eksotoksin. Organisme lain seperti spesies Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae dan lainnya juga telah dilaporkan dalam studi kasus lain.

F. nekroforum adalah bagian dari flora bakteri normal faring, saluran pencernaan dan saluran reproduksi wanita. Selain infeksi primer, telah dipostulasikan bahwa infeksi orofaring dari etiologi lain dapat menyebabkan kondisi yang kondusif untuk pertumbuhan fusobacteria. Ini bisa berupa infeksi virus, seperti infeksi akut. Virus Epstein-Barr, atau infeksi bakteri seperti streptokokus. Kondisi kondusif untuk pertumbuhan anaerobik, seperti peritonsillar abses, memungkinkan untuk pertumbuhan dan penetrasi F. nekroforum ke dalam jaringan sekitarnya. Penyebaran infeksi dari orofaring ke dalam ruang faring lateral menyebabkan kultur jugularis interna. vena, tromboflebitis septik dan akses selanjutnya ke sistem vena, yang menyebabkan sepsis dan sepsis emboli.

Epidemiologi

Insiden tertinggi sindrom Lemierre adalah sebelum era antibiotik. Dengan meluasnya penggunaan penisilin pada 1960-an dan 1970-an, insiden SL menurun drastis. Ada peningkatan yang stabil dalam jumlah kasus yang dilaporkan sejak akhir 1970-an, yang mungkin disebabkan oleh penurunan penggunaan antibiotik empiris untuk infeksi orofaringeal. Ini masih merupakan sindrom langka dengan perkiraan kejadian di seluruh dunia 1 / 1.000.000. Sindrom Lemierre biasanya mempengaruhi orang muda, yang sebelumnya sehat, remaja dan dewasa muda. Rata-rata usia penderita SL adalah 19 sampai 22 tahun, tergantung penelitian, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 2:1. Sekitar 90% pasien yang mengembangkan SL berusia antara 10 dan 35 tahun.

Patofisiologi

Sindrom Lemierre dimulai sebagai infeksi orofaringeal lokal. Tidak diketahui secara pasti apakah F. nekroforum terutama sebagai patogen primer atau sekunder pada tahap awal SL. Selain infeksi langsung, telah dipostulasikan bahwa kerusakan pada mukosa faring disebabkan oleh infeksi lain infeksi bakteri atau virus, yang mengarah ke kondisi yang kondusif untuk fusobacterial superinfeksi. Kemudian infeksi menyebar ke ruang lateral faring dan jaringan lunak leher. Trombosis vena terjadi secara lokal di vena peritonsillar dan kemudian menyebar ke vena jugularis interna. F. nekroforumtelah terbukti mengumpulkan trombosit manusia secara in vitro, yang selanjutnya memicu koagulasi intravaskular. Dalam kombinasi dengan kongesti vena karena kompresi eksternal dan oklusi internal pembuluh darah, sekunder sehubungan dengan peradangan dan edema, ini mengarah pada perkembangan trombosis septik jugularis internal pembuluh darah. Pelepasan emboli septik ke dalam sirkulasi sistemik menyebabkan F. nekroforum ke paru-paru, pleura, sendi, tulang, otot, limpa, hati, ginjal dan titik akhir lain dari sirkulasi darah. Ekspansi langsung atau penyebaran bekuan darah dapat menyebabkan pembentukan abses sistem saraf pusat, serta trombosis sinus kavernosa.

Tanda dan gejala

Manifestasi dan perkembangan klinis penyakit Lemierre biasanya dapat dibagi menjadi 3 fase utama. Fase-fase ini juga dapat berfungsi untuk mendiagnosis sindrom.

1. Infeksi orofaringeal: Tanda-tanda klinis sindrom Lemierre dimulai dengan infeksi orofaring diikuti oleh serangan demam dan menggigil 4 sampai 7 hari setelah penyakit awal. Diagnosis dini dapat menjadi tantangan karena gejalanya tidak spesifik dan biasanya berhubungan dengan infeksi faring yang dapat sembuh sendiri. Lebih dari dua pertiga pasien melaporkan infeksi faring pada awal penyakit, tetapi penyakit ini jarang dijelaskan dalam konteks. penyakit gondok, otitis media, mastoiditis, radang dlm selaput lendir dan infeksi gigi. Pasien dengan infeksi Epstein-Barr yang dikonfirmasi juga dapat mengembangkan SL, dan pasien seropositif dengan mononukleosis keterlambatan dalam diagnosis dapat terjadi jika SL tidak dianggap sebagai diagnosis alternatif. Demam yang menetap dan kondisi klinis yang memburuk setelah 1 minggu mungkin merupakan tanda klinis yang penting.
2. Penyebaran infeksi ke ruang parapheric leher dengan tromboflebitis vena jugularis interna: nyeri dan pembengkakan leher mungkin merupakan tanda klinis awal yang faringitis telah menyebar ke luar orofaring. Nyeri tekan unilateral dan pembengkakan pada sudut mandibula, menunjukkan trombosis internal vena jugularis, tetapi hanya terjadi pada 25-45% kasus. Penting juga untuk melakukan pemeriksaan leher yang ditargetkan, termasuk daerah suprasternal dan supraklavikula, untuk: tanda-tanda selulitis kulit, yang dapat mengindikasikan penyebaran infeksi ke vena dan struktur serviks mediastinum.
3. Emboli septik: satu kali F. nekroforum menembus ke dalam vena serviks, ada emboli septik. Organ yang paling sering terkena adalah paru-paru (85%), tetapi sendi, hati, ginjal, otak, tulang, jantung, dan meningen dapat terpengaruh. bakteremia berhubungan dengan demam, lesu, atau terkejutserta kerusakan pada organ target. Syok septik terjadi pada sekitar 7% kasus. Sindrom kesulitan pernapasan akutmembutuhkan ventilasi mekanis dapat mempengaruhi hingga 10% pasien.

Diagnostik

Diagnosis sindrom Lemierre sebagian besar bersifat klinis, tetapi pengujian tambahan mungkin dapat membantu. Penilaian laboratorium yang komprehensif diindikasikan untuk pasien dengan dugaan sepsis atau dengan kriteria untuk sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS). Beberapa kelainan laboratorium yang lebih umum termasuk leukositosis, ringan hingga berat gagal ginjaltes fungsi hati yang abnormal, termasuk peningkatan bilirubin, trombositopenia, serta tanda-tanda lain dari koagulasi intravaskular diseminata. Kultur darah harus dikumpulkan, pertumbuhan biasanya memakan waktu 2 sampai 7 hari dan menunjukkan spesies di lebih dari 70% kasus. Fusobacterium. Kultur darah dapat menjadi negatif pada sindrom Lemierre karena kesulitan yang dapat dikaitkan dengan budidaya organisme anaerob.

Paru-paru adalah situs yang paling umum untuk infeksi metastasis, dan pencitraan harus mencakup: rontgen dada untuk mengevaluasi emboli septik dan komplikasi paru lainnya, termasuk efusi ke dalam paru-paru, abses paru-paru dan empiema. Situs tambahan dari metastasis bakteri dapat menyebabkan radang sendi septik, osteomielitis, meningitis, perikarditis dan abses hati. Teknik pencitraan lain yang digunakan untuk mengevaluasi trombosis vena jugularis interna septik mungkin termasuk ultrasound, CT leher dengan kontras, dan pencitraan resonansi magnetik (MRI). Flebografi resonansi magnetik memiliki sensitivitas tertinggi (97%) untuk mendeteksi trombosis internal vena jugularis, sedangkan CT biasanya yang paling tersedia dan banyak digunakan dalam klinis kondisi. Ultrasonografi dapat menjadi metode yang berguna mengingat biayanya yang relatif lebih rendah dan tidak ada risiko radiasi.

Perlakuan

Pengobatan utama untuk sindrom Lemierre adalah terapi antibiotik. Antibiotik beta-laktam yang resisten terhadap beta-laktamase direkomendasikan sebagai terapi empiris karena laporan kegagalan pengobatan dengan penisilin sekunder untuk F. nekroforum, memproduksi beta-laktamase. Antibiotik harus disesuaikan dengan kultur dan data kerentanan, jika tersedia. Alternatif termasuk klindamisin atau metronidazol untuk pasien dengan alergi beta-laktam klinis yang signifikan. Pada kebanyakan pasien, terapi antibiotik dilanjutkan selama 6 minggu untuk mencapai penetrasi bekuan fibrin yang tepat.

Perawatan bedah mungkin diperlukan dalam kasus pembentukan abses, gangguan pernapasan, disebabkan oleh trombosis paru, metastasis, serta pada pasien dengan penyebaran trombus ke mediastinum atau otak. Insisi bedah dan drainase abses di daerah yang terkena dapat diindikasikan untuk mengendalikan infeksi.

Terapi antikoagulan pada sindrom Lemierre masih kontroversial. SL tanpa komplikasi tanpa bukti pembekuan yang luas diselesaikan dengan antibiotik yang tepat dan terapi suportif dan tidak memerlukan antikoagulasi. Tidak ada uji coba terkontrol untuk mengkonfirmasi praktik ini, tetapi terapi antikoagulan biasanya direkomendasikan ketika gumpalan darah telah menyebar ke sinus kepala. otak, dengan bekuan darah besar atau bilateral, atau ketika kondisi pasien tidak membaik dalam 72 jam pertama dengan antibiotik dan/atau pembedahan yang tepat terapi.

Ramalan

Sindrom Lemierre progresif adalah kondisi yang mengancam jiwa. Bahkan dengan antibiotik dan terapi yang tepat, angka kematian dilaporkan antara 5% dan 18%. Rawat inap biasanya membutuhkan status unit perawatan intensif (ICU), dan rata-rata tinggal di rumah sakit adalah sekitar 3 minggu. Emboli septik dan paparan organ target dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang.