Amiloidosi del cuore: che cos'è, sintomi, cause, trattamento

Cos'è l'amiloidosi cardiaca?

amiloidosi È una famiglia di disturbi in cui proteine ​​anormali chiamate proteine ​​amiloidi si depositano in vari tessuti del corpo. Questi depositi di amiloide possono disturbare gravemente il normale funzionamento degli organi del corpo.

In amiloidosi del cuore queste proteine ​​amiloidi si depositano nel muscolo cardiaco. I depositi di amiloide irrigidiscono le pareti muscolari del cuore, causando sia disfunzione diastolica che disfunzione sistolica.

Nella disfunzione diastolica, il cuore non può rilassarsi normalmente tra i battiti cardiaci, quindi si riempie di sangue in modo meno efficiente. Nella disfunzione sistolica, i depositi di amiloide compromettono la capacità del muscolo cardiaco di contrarsi normalmente.

Pertanto, l'amiloidosi del cuore influisce sul lavoro del cuore sia durante la diastole (fase di rilassamento del battito cardiaco) che la sistole (fase di contrazione del battito cardiaco).

Come conseguenza della disfunzione diastolica e sistolica anormale, le persone con amiloidosi cardiaca hanno spesso insufficienza cardiaca. Tendono a sviluppare un'instabilità cardiovascolare generalizzata e piuttosto grave, nonché aritmie cardiache potenzialmente letali. L'amiloidosi del cuore è una condizione molto grave che di solito riduce significativamente l'aspettativa di vita del paziente.

Cause di amiloidosi

Esistono diverse condizioni che possono causare l'accumulo di proteine ​​amiloidi nei tessuti, compreso il cuore. Loro includono:

• Amiloidosi primaria. Il nome "amiloidosi primaria" originariamente si riferiva a un tipo di amiloidosi in cui non è possibile identificare la causa primaria. Oggi è noto che l'amiloidosi primaria è il risultato di un disturbo delle plasmacellule (le plasmacellule sono globuli bianchi che producono anticorpi), questa è una forma di mieloma multiplo. Nell'amiloidosi primaria, la proteina anormale che si accumula è chiamata "catena leggera amiloide" o proteina AL. Circa il 50% delle persone con amiloidosi cardiaca ha amiloidosi primaria con depositi di amiloide di tipo AL. Le persone con questo tipo di amiloidosi cardiaca di solito sviluppano anche depositi di amiloide nei reni, nel fegato e nell'intestino.
• Amiloidosi secondaria. L'amiloidosi secondaria si verifica in persone che hanno diverse forme di malattia infiammatoria cronica, in particolare lupus eritematoso sistemico, malattia infiammatoria intestinale o artrite reumatoide. In queste condizioni, l'infiammazione cronica può portare alla sovrapproduzione di "proteina amiloide di tipo A" (chiamata anche proteina AA). Nell'amiloidosi secondaria, la proteina amiloide AA si deposita più spesso nei reni, nel fegato, nella milza e nei linfonodi. Tuttavia, l'amiloidosi secondaria di solito non colpisce il cuore. Solo il 5% circa dell'amiloidosi cardiaca è causato da depositi di proteine ​​AA.
• Amiloidosi senile. L'amiloidosi senile prende il nome dal fatto che è quasi sempre osservata negli uomini più anziani, più comunemente negli uomini di età superiore ai 70 anni. In questa condizione, c'è un eccesso di deposizione di una normale proteina amiloide prodotta nel fegato, chiamata proteina TTR. Nell'amiloidosi senile, i depositi di proteine ​​TTR si trovano spesso esclusivamente nel cuore. L'amiloidosi senile rappresenta circa il 45% dei casi di amiloidosi cardiaca.

Sintomi di amiloidosi cardiaca

L'amiloidosi del cuore colpisce sia il riempimento del cuore (diastole) che il battito cardiaco (sistole), quindi non dovrebbe essere sorprendente che la funzione cardiaca generale tenda ad essere significativamente compromessa nelle persone con questo patologia.

Il risultato più importante dell'amiloidosi cardiaca è l'insufficienza cardiaca. In effetti, i sintomi insufficienza cardiaca - principalmente grave dispnea e l'edema significativo (accumulo di liquidi) è ciò che di solito porta alla diagnosi di amiloidosi.

Nell'amiloidosi proteica AL (amiloidosi primaria), gli organi addominali sono spesso colpiti oltre al cuore. Quindi, queste persone tendono a ha sintomi gastrointestinali, come perdita di appetito, sazietà precoce e perdita di peso.

Inoltre, i depositi di proteine ​​AL tendono anche ad accumularsi nei piccoli vasi sanguigni, il che può causare facili lividi. angina pectoris o zoppia (crampi muscolari durante lo sforzo).

Le persone con amiloidosi del cuore particolarmente incline Per svenimento (episodi di perdita di coscienza) causati da instabilità cardiovascolare generalizzata. Lo svenimento dovuto all'amiloidosi cardiaca può essere un segno che la riserva cardiovascolare è allungata quasi oltre i suoi limiti. In particolare, le persone con amiloidosi che colpisce il cuore e i vasi sanguigni potrebbero non essere in in grado di riprendersi da qualsiasi svenimento che minacci gravemente il sistema cardiovascolare, anche se immediato.

Cosi quando morte cardiaca improvvisa si verifica in persone con amiloidosi cardiaca, solitamente causata da improvviso collasso cardiovascolare. Questo è in netto contrasto con le persone che sperimentano la morte improvvisa per altri tipi di malattie cardiache, che di solito hanno aritmie cardiache (soprattutto tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare) è la causa sottostante.

Pertanto, i defibrillatori impiantati nelle persone con amiloidosi cardiaca, anche se è probabile che lo svenimento sia causato da aritmie cardiache, spesso non prolungano la sopravvivenza. Quando le persone con amiloidosi cardiaca sperimentano svenimenti, il rischio di morte improvvisa nei prossimi mesi è alto.

Nell'amiloidosi del cuore, i depositi di amiloide si verificano spesso nel sistema di conduzione elettrica del cuore. Nell'amiloidosi senile, i depositi di proteine ​​di tipo TTR spesso determinano un significativo bradicardia (frequenza cardiaca lenta) e richiedono l'impianto di un pacemaker. Tuttavia, nell'amiloidosi di tipo AL, la bradicardia è rara e di solito non comporta la necessità di stimolazione.

Le persone con amiloidosi cardiaca spesso formano anche facilmente coaguli di sangue, sia nei vasi sanguigni che nel cuore, aumentando significativamente il rischio ictus e embolia polmonare.

Neuropatia periferica è anche un problema comune nelle persone con amiloidosi AL.

Come viene diagnosticata l'amiloidosi cardiaca?

I medici dovrebbero considerare la possibilità di amiloidosi cardiaca ogni volta che una persona ha problemi cardiaci insufficienza per ragioni inspiegabili, specialmente se la mancanza di respiro e il gonfiore sono più evidenti sintomi.

Una persona con insufficienza cardiaca di nuova insorgenza ha la pressione sanguigna bassa, anche un ingrossamento del fegato, neuropatia periferica o proteine ​​nelle urine dovrebbero indicare un possibile amiloidosi del cuore.

Elettrocardiogramma quando è malato può mostrare un basso voltaggio (cioè il segnale elettrico è molto più debole del solito), ma di solito è l'ecocardiogramma che dà le migliori informazioni sulla corretta diagnosi.

Ecocardiografia spesso mostra ispessimento del muscolo cardiaco in entrambi i ventricoli. Inoltre, gli stessi depositi di amiloide spesso conferiscono all'eco un caratteristico aspetto "scintillante" all'interno del muscolo cardiaco. Anche i coaguli di sangue nel cuore sono abbastanza comuni.

Mentre un ecocardiogramma di solito porta a una diagnosi corretta, è necessaria una biopsia del tessuto che mostra depositi di amiloide per fare una diagnosi definitiva. Nelle persone con amiloidosi AL, le biopsie possono spesso essere ottenute dall'addome o da una biopsia del midollo osseo. Tuttavia, nell'amiloidosi TTR (e talvolta nell'amiloidosi AL), è necessaria la biopsia cardiaca. Una biopsia cardiaca viene solitamente eseguita mediante cateterizzazione cardiaca.

Trattamento dell'amiloidosi cardiaca

In generale, l'amiloidosi cardiaca ha una prognosi infausta. Tuttavia, negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi approcci terapeutici e le persone con questa condizione hanno più speranza rispetto a pochi anni fa.

Il trattamento per l'amiloidosi cardiaca può essere considerato in due parti: trattamento dell'insufficienza cardiaca e trattamento della condizione sottostante che causa la deposizione di amiloide.

Trattamento dell'insufficienza cardiaca

Trattamento dell'insufficienza cardiaca, causata da amiloidosi cuori, molto diverso dal trattamento dell'insufficienza cardiaca causata da altre condizioni. Mentre i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori sono il cardine del trattamento per la maggior parte dei tipi di insufficienza cardiaca, questi farmaci (così come i bloccanti dei canali del calcio) possono effettivamente peggiorare il cuore amiloide fallimento.

Queste limitazioni rendono il trattamento dell'insufficienza cardiaca causata dall'amiloidosi un problema serio.

Uso di diuretici dell'ansa, ad esempio furosemide, è la base della terapia medica per l'amiloidosi cardiaca. Questi farmaci sono generalmente abbastanza efficaci nel ridurre il grave gonfiore che spesso accompagna la condizione e possono anche alleviare significativamente la mancanza di respiro (un altro sintomo comune).

I diuretici dell'ansa sono spesso usati in dosi elevate e possono essere somministrati per via endovenosa se necessario.

Beta bloccanti non deve essere usato per l'amiloidosi cardiaca. La capacità del cuore di pompare il sangue in questa condizione è gravemente limitata, quindi il cuore non può riempirsi di sangue in modo efficiente. Di conseguenza, è necessario un aumento della frequenza cardiaca per mantenere un'adeguata gittata cardiaca nell'amiloidosi cardiaca. Ciò significa che i beta-bloccanti rallenteranno solo la frequenza cardiaca, il che può portare a uno scompenso cardiaco improvviso.

I bloccanti del calcio possono anche rallentare la frequenza cardiaca e dovrebbero essere evitati.

Nelle persone con amiloidosi di tipo AL ACE-inibitori può causare un calo profondo (e forse fatale) della pressione sanguigna, probabilmente a causa di depositi l'amiloide nei nervi periferici non consente al sistema vascolare di compensare la caduta di pressione, che è spesso causata ACE-inibitori. Questo grave calo della pressione sanguigna di solito non si osserva nelle persone con amiloidosi TTR e in queste persone gli ACE-inibitori possono essere usati con cautela.

I trapianti di cuore non sono adatti alle persone con amiloidosi di tipo AL perché tendono ad avere malattie significative in alcuni altri organi. Sebbene le persone con amiloidosi TTR tendano ad avere malattie cardiache, di solito sono troppo vecchie per essere considerate candidati idonei per i trapianti di cuore. Il trapianto può essere un'opzione rara per i pazienti giovani con amiloidosi cardiaca di tipo TTR.

Trattamento dei disturbi che causano l'amiloidosi

Amiloidosi primaria di tipo AL.

Questo tipo di amiloidosi è solitamente causato da un clone anormale di plasmacellule che producono grandi quantità di amiloide di tipo AL. Di conseguenza, negli ultimi anni sono stati sviluppati regimi chemioterapici per cercare di uccidere queste cellule clone anormali.

Il trattamento più comunemente raccomandato è il melfalan ad alte dosi, seguito dal trapianto di midollo osseo.

Sfortunatamente, le persone con amiloidosi AL che hanno malattie cardiache spesso non sono abbastanza sane da tollerare questa terapia aggressiva. Tuttavia, per questi individui possono essere utilizzati altri regimi chemioterapici e nella maggior parte dei casi vi è almeno una risposta parziale.

Se l'amiloidosi AL viene diagnosticata e trattata prima che diventi estesa, è molto più probabile che il trattamento sia positivo.

Amiloidosi secondaria.

Solo una piccola minoranza di persone con amiloidosi cardiaca ha questa condizione. Tuttavia, il trattamento aggressivo del disturbo infiammatorio sottostante può rallentare la progressione dell'amiloidosi.

Amiloidosi senile.

Nelle persone con amiloidosi cardiaca TTR, le proteine ​​in eccesso vengono prodotte nel fegato. Si scopre che l'amiloidosi di tipo TTR è di due tipi. In uno di questi tipi, raro per i giovani adulti, il trapianto di fegato rimuove la fonte della proteina amiloide di tipo TTR e arresta la progressione dell'amiloidosi. Sfortunatamente, negli anziani con la più tipica amiloidosi senile di tipo TTR, il trapianto di fegato non sembra influenzare la progressione della malattia.

Attualmente sono allo studio farmaci per "stabilizzare" la proteina TTR in modo che non si accumuli più come depositi di amiloide. Il primo di questi farmaci, tafamidis, ha ridotto la mortalità e il ricovero in pazienti con amiloidosi cardiaca senile in studio pubblicato nel 2018 ed è attualmente raccomandato per il trattamento di molte persone con senile amiloidosi.

Conclusione

L'amiloidosi del cuore è una condizione molto grave che provoca sintomi pericolosi e riduce significativamente l'aspettativa di vita. Esistono diverse condizioni principali che causano l'amiloidosi e il trattamento ottimale - e in una certa misura la prognosi - dipende dal tipo di proteina amiloide che si deposita nei tessuti.

Nonostante questi tristi fatti, sono stati compiuti progressi significativi nella comprensione dei diversi tipi di amiloidosi cardiaca e nel determinare le strategie di trattamento ottimali per ciascuno.