נפיחות קרום הלב: מה זה, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהו נפיחות קרום הלב?

התפליטות קרום הלב מתייחסת להצטברות של נוזלים בשק הלב הפנימי המקיף את הלב. שק הלב הלבני מורכב מקרום הלב הקרביים הדק, המורכב משכבת ​​תאים אחת המחוברת ללב הלב, ומסיבים עבים יותר קרום הלב הקודקוד, המורכב מקולגן ואלסטין, המחובר לריאות, לסרעפת, לעצם החזה, לכלים גדולים ולמבנים אחרים של המדיאסטינום שמסביב. לב. אצל אדם בריא, שק קרום הלב מכיל 15 עד 50 מ"ל של נוזל סרוסי.

סימנים וסימפטומים

לחולה עשויה להיות נפיחות קרום הלב משמעותית ללא סימנים או תסמינים, במיוחד אם הנוזל גדל לאט.

אם אכן מתרחשים תסמינים של נפיחות קרום הלב, הם עשויים לכלול:

• קוֹצֶר נְשִׁימָה או קוצר נשימה (קוֹצֶר נְשִׁימָה);
• אי נוחות בעת נשימה בשכיבה (אורתופניה);
• כאב בחזה, בדרך כלל מאחורי עצם החזה או בצד שמאל של החזה;
• מלאות בחזה;
• נְפִיחוּת רגליים או בטן.

סיבות וגורמי סיכון

האטיולוגיה של נפיחות קרום הלב משתנה מאוד וניתן לחלק אותה למספר קטגוריות:

• זיהומיות: נפיחות קרום הלב יכולה להיגרם כתוצאה מזיהום על ידי מגוון פתוגנים ויראליים, חיידקיים, פטרייתיים ואפילו טפיליים.
instagram viewer
• דלקתיות / ראומטולוגיות: רבות מחלות אוטואימוניותלְרַבּוֹת זאבת מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית ו תסמונת סיוגרןיכול לגרום לנפיחות קרום הלב.
• ניאופלסטי: הן מחלות גרורתיות והן גידולים לבביים ראשוניים עלולים לגרום לנפיחות קרום הלב. סרטן הריאות האם היא הסיבה השכיחה ביותר לנפיחות קרום הלב ממאירות.
• טראומה: פגיעה בוטה, חודרת ואיטרוגנית בשריר הלב, אבי העורקים או כלי הדם הכליליים יכולה להוביל להצטברות דם בשק הקרום הלב.
• לב: תסמונת פוסט-אוטם (מה שנקרא תסמונת דרסלר), ניתוחי לב, קרע בדופן הלב.
• כלי דם: ניתוק אבי העורקים מסוג A עשוי להיות מסובך על ידי טמפונדה לבבית.
• אידיופטית: מקרים רבים של נפיחות קרום הלב הם אידיופטים.
• אחר: ישנן אטיולוגיות רבות נוספות לנפיחות קרום הלב, כולל קרינה, מחלת כליות כרונית ו כשל כלייתי, אי ספיקת לב, שחמת הכבד, תת פעילות של בלוטת התריסהמוביל למיקסדמה, תסמונת גירוי יתר בשחלות ונגרמת כתוצאה מתרופות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

התפליטות קרום הלב אפשרית לכל הגילאים והאוכלוסיות. האטיולוגיה השכיחה של התפלה תלויה במאפיינים דמוגרפיים כגון גיל, גיאוגרפיה ומחלות נלוות. יש מעט מאוד נתונים על השכיחות והתדירות של נפיחות קרום הלב. נְגִיפִי דלקת קרום הלבהמוביל להתנפחות הוא הגורם השכיח ביותר במדינות מפותחות. נפיחות קרום הלב עקב מיקובקטריה נפוצה במדינות מתפתחות שַׁחֶפֶת. אטיולוגיות חיידקיות וטפיליות פחות שכיחות.

בקרב נפיחות קרום הלב שאינן דלקתיות, ממאירות מרובות עלולות להוביל לנפיחות קרום הלב. בחולים עם נפיחות קרום הלב, גידולים ממאירים מהווים 12% עד 23% מהמקרים של דלקת קרום הלב. בחולי HIV, נפיחות קרום הלב נצפתה ב -5-43%, בהתאם לקריטריונים להכללה, עם נפיחות בינונית עד חמורה ב -13%. על פי מחקר שנערך בקרב מטופלים בילדים, ניתוחי פוסטלב (54%), ניאופלאסיה (13%), כליות (13%), אידיופטיות או דלקת קרום הלב הנגיפית (5%) וראומטולוגית (5%) היו הגורמים העיקריים לדלקת קרום הלב והתפרצויות קרום הלב יְלָדִים.

פתופיזיולוגיה

התפליטות קרום הלב היא הצטברות חריפה או כרונית של נוזלים בחלל הלב. התפליט יכול להיות transudative, exudative, או עקוב מדם. לגוף הלב יש גמישות מוגבלת, ובמקרים חריפים נדרש 100 עד 150 מ"ל נוזלים כדי לגרום לטמפונדה לבבית.

הצטברות הנוזלים מגבירה את הלחץ בשק הקרום הלב, שגורם ללב, במיוחד הלב הימני, להתכווץ עקב הקיר הדק יותר. הפרה של המילוי הדיאסטולי של הצד הימני של הלב גורמת לגודש ורידי. ירידה במילוי הדיאסטולי בחדר שמאל מובילה לירידה בנפח השבץ.

טכיקרדיה והתכווצות מוגברת היא תגובה מפצה ראשונית המתווכת על ידי גירוי אדרנרגי לשמירה על תפוקת הלב. עם זאת, עם הזמן לחץ הדם והתפוקה הלבבית יורדים בהדרגה.

במצבים כרוניים, התפליטות בלב הלב יכולה להגיע לגודל של ליטר עד שניים לפני שהיא גורמת לטמפונדה לבבית אם הצטברות מתרחשת בהדרגה ולקרב הלב הקודקוד יש מספיק זמן להתמתח ולהסתגל למגביר כרך.

אבחון

- היסטוריה ובדיקה גופנית.

ההצגה הקלינית של נפיחות קרום הלב נעה בין ממצא מקרי לא רלוונטי מבחינה קלינית וכלה בטמפונדת לב מסכנת חיים. וריאציה רחבה זו נובעת במידה רבה מהשיעור המצטבר של הצטברות נוזלים קרום הלב. הצטברות חריפה עלולה לגרום לפגיעה במילוי הלב ולפחתה בתפוקת הלב תוך 100 מ"ל של נוזלים הצטברות כרונית ואיטית עלולה להוביל לירידות משמעותיות של ליטר עד שניים, שאינן גורמות להמודינמיות משמעותית אפקטים.

• אנמנזה: חולים עם נפיחות קרום הלב עקב דלקת קרום הלב מתלוננים לעתים קרובות על כאבים בחזה וקוצר נשימה עם תסמינים להשתפר בישיבה ולהחמיר בשכיבה עקב מגע של קרום הלב המודלק עם הסמוך מבנים. לחולים עשויים להיות סימפטומים שאינם ספציפיים לנפיחות קרום הלב, כולל קוֹצֶר נְשִׁימָה, בַּצֶקֶת ועייפות. מרכיבים חשובים נוספים בהיסטוריה כוללים שאלות הנוגעות למחלות האחרונות, גידולים ממאירים, שחפת והיסטוריה של חיסונים. היסטוריה של הפרעות אוטואימוניות, מחלת כליות כרונית או אי ספיקת כליות, או אי ספיקת לב, תת פעילות של בלוטת התריס, או מחלות כבד.
• בדיקה גופנית: יש להבדיל בין נפיחות קרום הלב המובילה לטמפונדה קרום הלב בחולים עם דום לב או עם הפרעות בתפקודים חיוניים, כולל לחץ דם טכיקרדיה. השלישייה הקלאסית של בק (לחץ דם נמוך, ורידי צוואר הרחם וצלילי לב עמומים) מופיעה רק במיעוט החולים. סימנים ייחודיים אחרים לבדיקה גופנית של נפיחות קרום הלב כוללים את הסימן של אווארט (קהות הקשה בבסיס הגבול התחתון השמאלי של עצם השכמה בשילוב עם קולות נשימה צינולריים ו אגופוניה). בדיקה גופנית של חולים עם חשד לטמפונדה לב צריכה לכלול גם הערכה של פרדוקסלית קצב הלב, המתייחס לירידה יחסית בלחץ הדם הסיסטולי של יותר מ -10 מ"מ rt. אומנות. במהלך ההשראה עקב קריסת החדר השמאלי עקב החדר הימני. זה מוביל לעקמומיות של המחיצה הבין -חדרית ולדחיסה מוגברת של הצד השמאלי של הלב עם ירידה בנפחי המילוי וירידה לאחר מכן בנפח השבץ ובעורק הסיסטולי לַחַץ.

למרות שההיסטוריה והבדיקה הגופנית הן מרכיבים קריטיים להערכת התפליטות טמפונדה של הלב לב, רמת הטיפול כוללת כעת שיטות נוספות, כגון אקו לב, לאישור אִבחוּן.

- ניתוחים והדמיה.

הבדיקות הנפוצות ביותר לאבחון והערכה של נפיחות קרום הלב כוללות:

• רנטגן חזה.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה.
• MRI של הלב.
• אקו לב.
• Pericardiocentesis: הליך המשתמש במחט להסרת נוזלים מהקרום הלב לאחר מכן נבדק הנוזל בכדי לקבוע את סיבת התפליט. אקו לב מונחה לעתים קרובות.

יַחַס

הטיפול בנפיחות קרום הלב נע בין המתנה זהירה להתערבות חירום ותלוי במידה רבה באטיולוגיה החשודה. התפרצויות קלות ללא עדות להפרעה המודינמית נצפות על ידי אקו לב סדרתי אם נחשבים נחוצים או אם נקבע שהם קטנים מספיק כדי שלא יהיה צורך בהמשך תַצְפִּית. עבור התפרצויות גדולות, ניתן לבצע קרום לב אבחוני כדי להעריך את האטיולוגיה, או לנקז אותו כדי להקל על הסימפטומים אם החולה סובל סובלים מתסמינים נלווים כגון קוצר נשימה, אי נוחות בחזה, בצקת ריאות או גפיים תחתונות או ירידה בסבילות גופנית לִטעוֹן. התערבויות שהצטברו מספיק מהר או שגדלו לגודל כזה שהן גורמות לחוסר יציבות המודינמית או לקריסה מתבטלות באופן מיידי. טכניקות ניקוז כוללות pericardiocentesis מחט באמצעות תת חזה או גישה חזה קדמית עם או בלי מיקום ניקוז קרום הלב לפינוי רציף, קרום הלב של בלון percutaneous, בית חזה עולה קרום הלב, כמו גם חלון כירורגי של קרום הלב באמצעות תת-ציפיד, מיני חזה קדמי או בעזרת וידאו גישה חזה. הבחירה בסוג ההתערבות תלויה באטיולוגיה של התפליטות קרום הלב, במצבו הקליני של המטופל בזמן ההתערבות ובמהלך הקליני הצפוי של המחלה.

יש לציין כי בחולים עם נפיחות קרום הלב נרחבת הקשורה לתפקוד חדרי של החדר, קיים סיכון לפתח תסמונת דקומפרסיה קרום הלב (PDS) לאחר קרום הלב. תסמונת דקומפרסיה קרום הלב (PDS) היא סיבוך מסכן חיים שלאחר פינוי של נוזל קרום הלב עקב פיזיולוגיה של טמפונדה לבבית. SPD מאופיין בחוסר יציבות המודינמית פרדוקסלית ו / או בצקת ריאות לאחר ניקוז פשוט של קרום הלב. על הרופאים להכיר אסטרטגיות למניעת LRD ולהציע למטופלים הפגיעים טיפול קליני מוקפד ביותר ניטור, במיוחד עבור אלה שעברו ניקוז קרום הלב להתפרצויות ממאירות גדולות אם יש חשד טמפונדה. אסטרטגיה חכמה היא לא לשאוב כמויות גדולות של נוזל קרום הלב בישיבה אחת, במיוחד במקרה של נפיחות גדולות בלב הלב. הגישה הכי זהירה תהיה להסיר מספיק נוזל קרום הלב כדי לגרום לפתרון פיזיולוגיה של טמפונדת לב (שניתן להשיג בקלות בעזרת ניטור המודינמי או הד-דופלר), ולאחר מכן לבצע ניקוז ממושך של קרום הלב בכדי להשיג הסרה איטית והדרגתית של קרום הלב הנוסף נוזלים. ניתן להסיר ניקוז קרום הלב ממושך אם החזרת הנוזלים היומית היא מתחת ל-30-50 מ"ל.

תַחֲזִית

ממחקרים זרים שבדקו את שיעור ההישרדות של חולים עם נפיחות קרום הלב ממאירה שטופלו בחלון קרום הלב תת -צפופיד, היו ניתח רשומות רפואיות של 60 מטופלים רצופים שאובחנו כספיגול ממאיר של קרום הלב ומטופלים בחלון תת -צפרויד קרום הלב מאז 1994. עד 2008. 72% סבלו מסרטן ריאות. שיעור התמותה הכולל של 30 יום עמד על 31%. שיעורי ההישרדות בגיל 3 חודשים, 6 חודשים, שנה ושנתיים היו 45%, 28%, 17%ו -9%בהתאמה. ההישרדות החציונית הכוללת הייתה 2.6 חודשים. לחולים עם נפיחות קרום הלב ממאירה, במיוחד אלו הסובלים מסרטן ריאות ראשוני, יש שיעורי הישרדות ירודים.