Afwezigheid: wat is het, oorzaken, tekenen, behandeling, prognose

Wat is afwezigheidsverzuim?

Afwezigheid (vanaf fr. afwezigheid, letterlijk "afwezigheid") ook wel lichte epileptische aanval - Dit zijn korte epileptische aanvallen (aanvallen) die worden gekenmerkt door een stopgedrag dat correleert met gegeneraliseerde 3 Hz piekgolfontladingen op het elektro-encefalogram (EEG). Kleine aanvallen treden op bij meerdere genetische gegeneraliseerde epilepsiewaaronder absentie-epilepsie bij kinderen (DAE), juveniele absentie-epilepsie (JAE) en juveniele myoclonische epilepsie (JME). Atypische absentie-aanvallen werden waargenomen bij bijna 60% van de patiënten met Lennox-Gastaut-syndroom.

Historisch gezien stond absentie-epilepsie bekend als pycnolepsie. Deze term komt van het Griekse woord pyknoswat "heel vaak" betekent en Iepsis "aanval". De term "kleine aanval" werd ooit gebruikt om afwezigheden in het verleden te beschrijven, maar wordt niet langer zo genoemd.

De International Anti-epileptic Classification 2017 definieert absentie-aanvallen als "gegeneraliseerde niet-epileptische (niet-motorische) aanvallen". Deze term is echter niet helemaal juist, omdat, zoals hieronder wordt besproken, vaak motorische manifestaties van afwezigheids-epilepsie worden waargenomen.

Oorzaken en risicofactoren

Er bestaat een genetische component bij alle gegeneraliseerde epilepsie en in het bijzonder bij absentie-epilepsie. In 1951 werd vastgesteld dat 66% van de monozygote tweelingen het EEG-patroon naleefde in de vorm van impulsen en golven met een frequentie van 3 Hz. Later werden 252 patiënten met absentie-epilepsie met een piekgolfpatroon van 3 Hz beschreven. De hypothese is dat er multifactoriële overerving bestaat. Aangenomen wordt dat het T-type spanningsafhankelijke calciumkanaalgen, de GABRG2- en GABRG3-receptorsubeenheden en het CACNA1A-gen betrokken zijn bij de etiologie van dit epilepsiesyndroom. De wijze van overerving en de meeste genen die betrokken zijn bij absentie-epilepsie bij kinderen zijn echter nog onbekend.

Triggers die epileptische aanvallen veroorzaken (voor elk type epilepsie) zijn onder meer:

• niet-naleving van het behandelingsregime;
• slaapgebrek;
• alcohol gebruik;
• het gebruik van geneesmiddelen die de aanvalsdrempel verlagen, zoals isoniazide, antipsychotica;
• weigering van benzodiazepinen, alcohol en andere medicijnen voor het centrale zenuwstelsel.

Epidemiologie

Het verzuimpercentage varieert van 0,7 tot 4,6 per 100.000 in de algemene bevolking en 6 tot 8 per 100.000 bij kinderen onder de 15 jaar.

Afwezigheidsepilepsie bij kinderen (DAE) is een veelvoorkomend syndroom van epilepsie bij kinderen. Van alle gevallen van epilepsie bij schoolkinderen is 10% tot 17% geassocieerd met DAE. De leeftijd waarop DAE begint is gewoonlijk 4 tot 10 jaar, met een piek tussen 5 en 7 jaar. DAE komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens.

Pathofysiologie

Hoewel er verschillende routes zijn beschreven die betrokken zijn bij de ontwikkeling van absenties, moeten hun pathofysiologische mechanismen nog volledig worden begrepen. Men denkt dat de cortico-thalamo-corticale contour een belangrijke rol speelt in de pathofysiologie van absentie-aanvallen.

Enkele van de neuronen die betrokken zijn bij het cortico-thalamo-corticale systeem zijn:

• Corticale glutamaterge neuronen vinden hun oorsprong in de corticale laag VI en steken uit in de reticulaire kern van de thalamus.
• Thalamic relay-neuronen, die prikkelende projecties hebben op corticale piramidale neuronen.
• Neuronen van de reticulaire kern van de thalamus die remmende GABAerge projecties bevatten die verbinding maken met andere neuronen van dezelfde kern en met reticulaire neuronen in de thalamus. Deze neuronen zijn niet direct verbonden met de cortex.

De neuronen in de reticulaire kern van de thalamus kunnen een oscillerend patroon activeren (bijvoorbeeld ritmische uitbarstingen, betrokken bij het genereren van halsslagaderspindels) of continu met enkele impulsen (tonische activering tijdens wakker zijn). Verschuivingen tussen deze twee patronen van excitatie in de reticulaire kern van de thalamus worden gemoduleerd door stekels die aanwezig zijn in de thalamocorticale netwerken en neuronen in de reticulaire kern van de thalamus. Ze worden gemedieerd via laagdrempelige overgangscalciumkanalen die bekend staan ​​als T-type kanalen. Na depolarisatie laten de T-type kanalen calcium korte tijd binnen voordat het wordt geïnactiveerd. Reactivering vereist relatief langdurige hyperpolarisatie, mogelijk gemaakt door GABA-B-receptoren. Bijgevolg kunnen abnormale oscillerende ritmes optreden als gevolg van T-kanaalafwijkingen of als gevolg van verhoogde GABA-B-activiteit.

Zoals verklaard door de genetica van absentie-epilepsie, zijn genen die coderen voor T-type calciumkanalen en GABA-receptoren in verband gebracht met de etiopathogenese van dit type epilepsie. Geneesmiddelen die de T-type calciumkanalen onderdrukken, zoals ethosuximide en valproaat, zijn effectieve geneesmiddelen tegen afwezigheid. Omgekeerd verhogen geneesmiddelen die de GABA-B-activiteit verhogen (zoals vigabatrine) de frequentie van afwezigheden. Daarentegen kunnen GABA-A-agonisten (bijv. benzodiazepinen), die bij voorkeur de GABA-erge activiteit in neuronen in de reticulaire kern van de thalamus verhogen, absentie-aanvallen onderdrukken.

Geschiedenis en fysieke tekenen

De beginleeftijd van absentie-epilepsie (DAE) bij kinderen is gewoonlijk 4 tot 10 jaar, met een piek tussen 5 en 7 jaar. Het begin van de afwezigheid vóór de leeftijd van 4 jaar zou aanleiding moeten geven tot bezorgdheid over type 1 glucosetransporter (GLUT1)-deficiëntie.

Met betrekking tot zijn klinische presentatie beschrijven familieleden en leraren gewoonlijk korte perioden waarin de patiënt bewusteloos raakt, niet meer reageert en een vertraging in gedrag vertoont. Ze beschrijven de patiënt tijdens deze perioden alsof hij een "blanco blik" had. Afleveringen komen vaak voor, 10 tot 30 keer gedurende de dag. De meeste kinderen stoppen volledig met hun activiteiten, maar sommigen kunnen op een langzamere of ongebruikelijke manier doorgaan. Sommige kinderen ervaren regelmatig fladderen van de oogleden met een frequentie van 3 Hz. Orale automatismen kunnen ook optreden, vooral bij langdurige aanvallen of tijdens hyperventilatie. Kinderen hebben vaak milde clonische of tonische bewegingen in de eerste paar seconden van een aanval. Bleekheid wordt vaak gemeld. Urine-incontinentie is zeldzaam. De aanvallen duren meestal 4 tot 30 seconden. Hyperventilatie, opwinding, slaaptekort en medicatie kunnen allemaal de duur van een aanval beïnvloeden. Deze aanvallen gaan niet vooraf aan de aura en hebben geen postictale toestand.

Voor juveniele absentie-epilepsie (JAE) is de aanvangsleeftijd klassiek 10 tot 19 jaar, met een piek bij 15 jaar. Aanvallen komen minder vaak voor dan bij DAE, maar duren meestal langer.

Bij lichamelijk onderzoek kan hyperventilatie verzuim veroorzaken. Om dit te testen vraagt ​​de onderzoeker het kind om langer dan 2 minuten onafgebroken te blazen. Het gebruik van een pinwheel of papier kan nuttig zijn omdat het het kind aanmoedigt om meer mee te werken tijdens het onderzoek. Als de hyperventilatie slaagt, krijgt de patiënt aanvallen die klinisch en/of op het EEG te zien zijn. Er zijn aanwijzingen dat afwezigheden gemakkelijker te provoceren zijn wanneer een persoon in een zittende positie zit.

De afwezigheidstoestand bestaat uit gegeneraliseerde niet-convulsieve aanvallen die worden gekenmerkt door een verminderd bewustzijn, en heeft periodiek andere manifestaties, zoals automatisme of subtiele myoclonische, tonic, atonische of vegetatieve verschijnselen. Patiënten hebben meestal een eerdere diagnose van gegeneraliseerde epilepsie. De afwezigheidsstatus manifesteert zich als een niet-convulsieve aanval die een half uur tot meerdere dagen aanhoudt. Het eindigt meestal spontaan en plotseling, maar wanneer de diagnose wordt gesteld, moet het worden behandeld met anticonvulsiva.

Diagnostiek

EEG is het belangrijkste diagnostische hulpmiddel voor het beoordelen van absentie-epilepsie. In het geval van afwezigheid in de kindertijd onthult het EEG bilateraal synchrone en symmetrische piekgolfontladingen van 3 Hz, die abrupt beginnen en eindigen. Deze ontladingen kunnen soms een maximale frontale amplitude hebben of beginnen met eenzijdige focale bursts. Bij 50% van de aanvallen in DAE hebben de aanvankelijk waargenomen ontladingen een typische golfachtige morfologie. De overige 50% kan een enkele piek, polyspike of een atypische, onregelmatige, gegeneraliseerde piek-en-golf vertonen. De achtergrond is normaal.

Atypische absentie-aanvallen hebben een meer verraderlijk begin en afwijking, langzamere piekgolf-paroxysmen (minder dan 3 Hz) en abnormale interictale achtergrond.

Neuropsychologisch onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met DAE cognitieve stoornissen hebben, vooral die met betrekking tot aandacht, executieve functies, verbaal en visueel-ruimtelijk geheugen. Ook problemen met taal en lezen worden vaak gemeld. Depressie, angst en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit kwamen ook vaker voor bij patiënten met DAE.

Omdat DAE gegeneraliseerde epilepsie is, worden beeldvormende onderzoeken meestal niet uitgevoerd.

Met JAE op het EEG worden paroxysmen van gegeneraliseerde piekgolf- of polyspike-golfontladingen van 3-4 Hz waargenomen.

Bij afwezigheid van de status toont het EEG continue of bijna continue gegeneraliseerde spike-wave of polyspike-wave-ontladingen met een frequentie van 2-4 Hz.

Behandeling

Ethosuximide is een eerstelijnsbehandeling voor absentie-epilepsie. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit 2010 bij 446 kinderen met DAE toonde aan dat ethosuximide en valproïnezuur superieur waren aan lamotrigine. In dit onderzoek was het percentage aanvallen echter laag: 53% van de patiënten gebruikte ethosuximide, 58% kreeg valproïnezuur en 29% van de patiënten nam lamotrigine. De valproïnezuurgroep had significant lagere aandachtsscores dan de ethosuximide- en lamotriginegroepen. Om deze reden is ethosuximide de voorkeursbehandeling voor absentie-epilepsie. Uit de studie bleek dat slechts een kwart van de kinderen met absentie-epilepsie aanvallen van levetiracetam had. Hoewel het effectief is, kan leveteracetam de absentie-epilepsie onder controle houden bij relatief lage doses (meestal minder dan 40 mg/kg/dag).

De meest voorkomende bijwerkingen van ethosuximide zijn maagpijn en misselijkheid. Om deze reden moet ethosuximide bij de maaltijd worden ingenomen. Andere medicijnen die kunnen worden gebruikt om DAE te behandelen, zijn onder meer valproaat, lamotrigine en topiramaat. Tweedelijnsgeneesmiddelen die als aanvullende therapie kunnen worden gebruikt, zijn onder meer valproïnezuur, zonisamide en levetiracetam.

Het is belangrijk op te merken dat sommige natriumkanaalblokkers, zoals fenytoïne, carbamazepine, gabapentine, pregabaline en vigabatrine, de afwezigheid kunnen verergeren.

Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie gebruiken, mogen geen valproïnezuur krijgen; het voorkeursmiddel is ethosuximide.

Sommige deskundigen suggereren dat een ketogeen of middellange-keten triglyceridendieet gunstig kan zijn, maar er is geen sterk bewijs om het gebruik ervan te ondersteunen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose voor aandachtsaanvallen (eenpunts staren) omvat: absentie-epilepsie, focale aanvallen met veranderd bewustzijn en niet-epileptische paroxysmale fenomenen.

Focale epilepsie met veranderd bewustzijn (voorheen complexe partiële epilepsie genoemd) kan zich ook manifesteren als gedragsstilstand en automatisme. Deze aanvallen komen echter meestal minder vaak voor dan afwezigheidsaanvallen. Patiënten kunnen gegeneraliseerde aanvallen hebben met focale epilepsie. De semiologie van automatismen kan variëren afhankelijk van het gebied van de hersenschors waar aanvallen optreden.

Een studie die niet-epileptische blikaanvallen evalueerde met behulp van video-EEG-monitoring toonde aan dat: deze episodes werden vaak gekenmerkt door een stopzetting van alle activiteit, onduidelijke gezichtsuitdrukking en fixatie van het gezichtsvermogen op een bepaald punt zonder knipperen. Toen de duur van de gebeurtenissen werd gekwantificeerd, duurden de observatie-episodes van 3 tot 74 seconden. Voor de meeste kinderen was het moeilijk om het begin en het einde van het evenement te bepalen. De meeste ouders konden de aandacht van het kind niet terugkrijgen als ze met hun hand voor hem zwaaiden. Andere, meer energieke maatregelen, zoals handen klappen of andere harde geluiden, zijn succesvol geweest in het stoppen van gebeurtenissen bij alle kinderen. Een aanzienlijk percentage van de kinderen (41%) was inactief bij het begin van het staren en 18% van de kinderen keek tv toen de aanval begon.

Een retrospectieve beoordeling van kaarten uitgevoerd in een tertiair epilepsiecentrum toonde aan dat bij 276 patiënten in de epilepsieafdeling, die de aanvallen van hun uiterlijk in de hoofdrol moest volgen, had slechts 11% toevallen. Bijgevolg zijn de meeste aandachtsaanvallen niet epileptisch van aard. Wanneer patiënten met blikaanvallen omgaan, moeten artsen voorzichtig zijn en ouders of andere zorgverleners niet te informeren dat deze afleveringen "afwezigheden" zijn totdat de beoordeling is voltooid EEG. De bovengenoemde studie ontwikkelde een hulpmiddel om de pretestkans op aanvallen bij kinderen met blikaanvallen te bepalen. Deze tool houdt rekening met patiëntvariabelen zoals eerdere EEG-resultaten, eerdere gebruik van anticonvulsiva of behandelingen voor geestelijke gezondheid, en de duur toevallen.

Voorspelling

Typische absentie-epilepsie bij kinderen komt voor tijdens de kindertijd en verdwijnt in de adolescentie. De afwezigheid van aanvallen wordt waargenomen bij 57-74% van de patiënten. Patiënten met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen reageren meestal niet op initiële monotherapie met ethosuximide en bereiken geen langdurige remissie.

Het risico van accidenteel letsel tijdens afwezigheden in vergelijking met controles is algemeen bekend. Zoals eerder vermeld, hebben deze patiënten problemen met aandacht, executieve functies, verbaal en visueel-ruimtelijk geheugen. Ook problemen met taal en lezen worden vaak gemeld. Depressie, angst en ADHD kwamen ook vaker voor bij patiënten met DAE.