Pericardiale effusie: wat is het, symptomen, behandeling, prognose

Wat is pericardiale effusie?

Pericardiale effusie verwijst naar de ophoping van vocht in de pericardiale zak rond het hart. De pericardiale zak bestaat uit een dun visceraal pericardium, dat bestaat uit een laag cellen bevestigd aan het cardiale epicardium, en een dikkere fibreuze pariëtaal pericardium, samengesteld uit collageen en elastine, dat is bevestigd aan de longen, het middenrif, het borstbeen, grote bloedvaten en andere structuren van het mediastinum eromheen hart. Bij een gezond persoon bevat de pericardiale zak 15 tot 50 ml sereuze vloeistof.

Tekenen en symptomen

De patiënt kan aanzienlijke pericardiale effusie hebben zonder tekenen of symptomen, vooral als de vloeistof langzaam toeneemt.

Als symptomen van pericardiale effusie optreden, kunnen deze zijn:

• kortademigheid of kortademigheid (kortademigheid);
• ongemak bij het ademen tijdens het liggen (orthopneu);
• pijn op de borst, meestal achter het borstbeen of aan de linkerkant van de borstkas;
• volheid in de borst;
• zwelling benen of buik.

Oorzaken en risicofactoren

De etiologie van pericardiale effusie varieert sterk en kan in verschillende categorieën worden onderverdeeld:

• Infectieus: Pericardiale effusie kan worden veroorzaakt door infectie door een verscheidenheid aan virale, bacteriële, schimmel- en zelfs parasitaire pathogenen.
• Inflammatoir / reumatologisch: talrijk auto-immuunziekteninclusief systemische lupus erythematosus, Reumatoïde artritis en syndroom van Sjogrenkan pericardiale effusie veroorzaken.
• Neoplastisch: zowel gemetastaseerde ziekte als primaire harttumoren kunnen pericardiale effusie veroorzaken. Longkanker Is de meest voorkomende oorzaak van kwaadaardige pericardiale effusie.
• Trauma: Stomp, doordringend en iatrogeen letsel aan het myocardium, de aorta of de kransslagaders kan leiden tot ophoping van bloed in de pericardiale zak.
• Hart: postinfarctsyndroom (het zogenaamde Dressler-syndroom), hartchirurgie, breuk van de hartwand.
• Vasculair: Type A aortadissectie kan gecompliceerd worden door harttamponnade.
• Idiopathisch: Veel gevallen van pericardiale effusie zijn idiopathisch.
• Overig: Er zijn veel aanvullende etiologieën voor pericardiale effusie, waaronder bestraling, chronische nierziekte en nierfalen, congestief hartfalen, levercirrose, hypothyreoïdieleidend tot myxoedeem, ovarieel hyperstimulatiesyndroom en door geneesmiddelen geïnduceerd.

Epidemiologie

Pericardiale effusie is mogelijk voor alle leeftijden en populaties. De overheersende etiologie van effusie hangt af van demografische kenmerken zoals leeftijd, geografie en comorbiditeiten. Er zijn zeer weinig gegevens over de prevalentie en frequentie van pericardiale effusie. virale pericarditisleiden tot effusie is de meest voorkomende oorzaak in ontwikkelde landen. Pericardiale effusie als gevolg van mycobacteriën komt veel voor in ontwikkelingslanden tuberculose. Bacteriële en parasitaire etiologieën komen minder vaak voor.

Onder niet-inflammatoire pericardiale effusies kunnen meerdere maligniteiten leiden tot pericardiale effusie. Bij patiënten met pericardeffusie zijn maligne neoplasmata verantwoordelijk voor 12% tot 23% van de gevallen van pericarditis. Bij HIV-patiënten werd pericardiale effusie waargenomen bij 5-43%, afhankelijk van de inclusiecriteria, met matige tot ernstige effusie bij 13%. Volgens een onderzoek bij pediatrische patiënten, postkaartchirurgie (54%), neoplasie (13%), nier (13%), idiopathisch of virale pericarditis (5%) en reumatologische (5%) waren de belangrijkste oorzaken van pericarditis en pericardiale effusies bij kinderen.

Pathofysiologie

Pericardiale effusie is een acute of chronische ophoping van vocht in de pericardiale ruimte. De effusie kan transudatief, exsudatief of bloederig zijn. Het hartzakje heeft een beperkte elasticiteit en in acute gevallen is 100 tot 150 ml vloeistof nodig om harttamponnade te induceren.

De ophoping van vocht verhoogt de druk in de pericardiale zak, waardoor het hart, vooral het rechterhart, samentrekt vanwege de dunnere wand. Overtreding van de diastolische vulling van de rechterkant van het hart veroorzaakt veneuze congestie. Een afname van de diastolische vulling van het linkerventrikel leidt tot een afname van het slagvolume.

Tachycardie en verhoogde contractiliteit is een initiële compenserende respons die wordt gemedieerd door adrenerge stimulatie om het hartminuutvolume te behouden. Na verloop van tijd nemen de bloeddruk en het hartminuutvolume echter geleidelijk af.

Bij chronische aandoeningen kan pericardiale effusie een tot twee liter groot worden voordat het harttamponnade veroorzaakt als accumulatie vindt geleidelijk plaats en het pariëtale pericardium heeft voldoende tijd om uit te rekken en zich aan te passen aan de toegenomen volume.

Diagnostiek

- Geschiedenis en lichamelijk onderzoek.

De klinische presentatie van pericardiale effusie varieert van een klinisch irrelevante incidentele bevinding tot levensbedreigende harttamponnade. Deze grote variatie is grotendeels te wijten aan de variabele snelheid van pericardiale vochtophoping. Acute accumulatie kan een verminderde hartvulling en een afname van het hartminuutvolume veroorzaken met slechts 100 ml vocht, terwijl chronische en langzame accumulatie kan leiden tot aanzienlijke effusies van één tot twee liter, die geen significante hemodynamische veroorzaken Effecten.

• anamnese: patiënten met pericardiale effusie als gevolg van pericarditis klagen vaak over pijn op de borst en kortademigheid met symptomen die verbeteren tijdens het zitten en verergeren bij het liggen door contact van het ontstoken hartzakje met aangrenzende structuren. Patiënten kunnen ook symptomen hebben die niet specifiek zijn voor pericardiale effusie, waaronder: kortademigheid, oedeem en vermoeidheid. Andere belangrijke elementen van de geschiedenis zijn vragen over recente ziekte, kwaadaardige neoplasmata, tuberculose en een voorgeschiedenis van vaccinaties. een voorgeschiedenis van auto-immuunziekten, chronische nierziekte of nierfalen, of congestief hartfalen, hypothyreoïdie of lever ziekten.
• Fysiek onderzoek: pericardiale effusie die leidt tot pericardiale tamponnade moet worden gedifferentieerd bij patiënten met een hartstilstand of met afwijkingen van vitale functies, waaronder hypotensie en tachycardie. De klassieke triade van Beck (hypotensie, opgezwollen halsaderen en gedempte harttonen) komt slechts bij een minderheid van de patiënten voor. Andere unieke tekenen van lichamelijk onderzoek van pericardiale effusie zijn onder meer het teken van Evart (saaie percussie aan de basis van de linker onderrand van de scapula in combinatie met buisvormige geluiden van ademhaling en egofonie). Lichamelijk onderzoek van patiënten met verdenking op harttamponnade moet ook een beoordeling omvatten van paradoxale hartslag, wat verwijst naar een relatieve daling van de systolische bloeddruk van meer dan 10 mm rt. Kunst. tijdens inspiratie als gevolg van collaps van de linker ventrikel als gevolg van de rechter ventrikel. Dit leidt tot een kromming van het interventriculaire septum en verhoogde compressie van de linkerkant van het hart met een afname van het vulvolume en een daaropvolgende afname van het slagvolume en de systolische arteriële druk.

Hoewel zowel anamnese als lichamelijk onderzoek cruciale componenten zijn bij het evalueren van pericardiale effusie en tamponade hart, omvat de zorgstandaard nu aanvullende methoden, zoals echocardiografie, om te bevestigen diagnose.

- Analyses en visualisatie.

Tests die het meest worden gebruikt om pericardiale effusie te diagnosticeren en te evalueren, zijn onder meer:

• Röntgenfoto van de borst.
• Computertomografie (CT) van de borst.
• MRI van het hart.
• Echocardiogram.
• Pericardiocentese: een procedure waarbij een naald wordt gebruikt om vloeistof uit het hartzakje te verwijderen de vloeistof wordt vervolgens onderzocht om de oorzaak van de effusie te bepalen. Echocardiografie wordt vaak begeleid.

Behandeling

Behandeling voor pericardiale effusie varieert van voorzichtig wachten tot noodinterventie en hangt grotendeels af van de vermoedelijke etiologie. Kleine effusies zonder bewijs van hemodynamische stoornis worden waargenomen door seriële echocardiografie als als noodzakelijk wordt beschouwd of als wordt vastgesteld dat ze klein genoeg zijn dat er geen noodzaak is voor latere observatie. Voor grote effusies kan diagnostische pericardiocentese worden uitgevoerd om de etiologie te beoordelen, of gedraineerd om de symptomen te verlichten als de patiënt begeleidende symptomen hebben zoals kortademigheid, ongemak op de borst, longoedeem of oedeem van de onderste ledematen, of verminderde fysieke tolerantie laden. Effusies die zich snel genoeg hebben opgehoopt of zo groot zijn geworden dat ze hemodynamische instabiliteit of collaps veroorzaken, worden onmiddellijk geëlimineerd. Drainagetechnieken omvatten naaldpericardiocentese via een subxiphoid of anterieure thoracale benadering met of zonder plaatsing pericardiale drainage voor opeenvolgende evacuatie, percutane ballonpericardiotomie, opkomende thoracotomie en pericardiotomie, evenals chirurgisch venster van het hartzakje via subxiphoid, anterieure minithoracotomie of video-geassisteerde thoracoscopische toegang. De keuze van het type interventie hangt af van de etiologie van de pericardiale effusie, de klinische toestand van de patiënt op het moment van de interventie en het verwachte klinische verloop van de ziekte.

Opgemerkt moet worden dat bij patiënten met uitgebreide pericardiale effusie geassocieerd met ventriculaire disfunctie, er een risico bestaat op het ontwikkelen van pericardiaal decompressiesyndroom (PDS) na pericardiocentese. Pericardiaal decompressiesyndroom (PDS) is een zeldzame levensbedreigende complicatie na ongecompliceerde evacuatie van pericardiaal vocht als gevolg van harttamponadefysiologie. SPD wordt gekenmerkt door paradoxale hemodynamische instabiliteit en/of longoedeem na een eenvoudige drainage van het hartzakje. Artsen moeten bekend zijn met strategieën om LRD te voorkomen en kwetsbare patiënten een zeer zorgvuldige klinische behandeling te bieden monitoring, vooral voor degenen die pericardiale drainage ondergaan voor grote maligne effusies indien vermoed tamponade. Een slimme strategie is om geen grote hoeveelheden pericardiale vloeistof in één keer weg te pompen, vooral in het geval van grote pericardiale effusies. De meest verstandige aanpak zou zijn om net genoeg pericardiale vloeistof te verwijderen om op te lossen fysiologie van harttamponnade (wat gemakkelijk kan worden bereikt met hemodynamische of echo-Doppler-monitoring), en vervolgens voer langdurige drainage van het pericardium uit om een ​​langzame en geleidelijke verwijdering van extra pericard te bereiken vloeistoffen. Langdurige pericardiale drainage kan worden verwijderd als de dagelijkse vochtretour lager is dan 30-50 ml.

Voorspelling

Uit buitenlandse onderzoeken waarin de overlevingskans werd onderzocht van patiënten met maligne pericardiale effusie die werden behandeld met een subxifoïd pericardiaal venster, waren er analyseerde medische dossiers van 60 opeenvolgende patiënten gediagnosticeerd met kwaadaardige pericardiale effusie en behandeld met pericardiale subxiphoid window sinds 1994 tot 2008. 72% had longkanker. Het totale sterftecijfer na 30 dagen was 31%. De overlevingspercentages na 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar waren respectievelijk 45%, 28%, 17% en 9%. De totale mediane overleving was 2,6 maanden. Patiënten met kwaadaardige pericardiale effusie, vooral die met primaire longkanker, hebben slechte overlevingspercentages.