Charcot's voet: wat is het, oorzaken, symptomen, behandeling, prognose

Wat is de voet van Charcot?

Charcot's voet (of Charcot joint, neuropathische artropathie, diabetische osteoartropathie) Is een destructieve gewrichtsaandoening die wordt veroorzaakt door verminderde pijn of proprioceptieve gevoeligheid als gevolg van verschillende ziekten, meestal diabetes mellitus of beroerte.

Als het pathologische proces ongecontroleerd doorgaat, kan de ziekte van Charcot leiden tot gewrichtsmisvorming, ulceratie en/of superinfectie, functieverlies en in het ergste geval amputatie of overlijden. Vroege detectie van gewrichtsveranderingen is de beste manier om morbiditeit te verminderen.

Oorzaken en risicofactoren

Wanneer bepaalde zenuwen beschadigd zijn, verliezen patiënten hun vermogen om pijn te voelen. Beschadiging van deze zenuwen is mogelijk bij verschillende ziekten, bijvoorbeeld diabetes mellitus, ziekten van het ruggenmerg (verwondingen en met vocht gevulde holtes in het ruggenmerg [

syringomyelie]) en syfilis. De meest voorkomende redenen zijn:

• suikerziekte;
• hartinfarct.

Patiënten met zenuwbeschadiging kunnen een gewricht vele malen verwonden zonder het te merken. Verwondingen kunnen enkele jaren vóór gewrichtsdisfunctie optreden. Zodra de functie van het gewricht echter is aangetast, kan binnen enkele maanden onomkeerbare vernietiging van het gewricht worden waargenomen.

Symptomen en tekenen

In de vroege stadia lijkt neuropathische artropathie op artrose, omdat gewrichten worden gekenmerkt door stijfheid en vochtophoping. Pijn is een veel voorkomend vroeg symptoom. Als gevolg van een verminderde perceptie van pijn is pijn echter vaak abnormaal laag in ernst wanneer rekening wordt gehouden met de omvang van gewrichtsschade. Desondanks is met de snelle progressie van de ziekte het optreden van extreem ernstige gewrichtspijn mogelijk. In dergelijke gevallen zwelt het gewricht meestal op als gevolg van overtollig vocht en abnormale botgroei. Het gewricht kan er misvormd uitzien door een breuk en een verstuiking, waardoor losse delen van bot en kraakbeen uitsteken. Door het uitsteken van botgroei in het lumen van het gewricht, kan beweging in het gewricht gepaard gaan met een grove maling. Het gewricht kan aanvoelen als een "zak met botten".

Verschillende onderliggende ziekten beïnvloeden verschillende gewrichten. Bijvoorbeeld complicaties bij onbehandelde syfilis leiden tot laesies van het knie- en heupgewricht, en het resultaat suikerziekte is de nederlaag van de voet en enkel. Syringomyelie treft meestal de wervelkolom en de gewrichten van de bovenste ledematen, vooral de elleboog- en schoudergewrichten.

In zeldzame gevallen kunnen patiënten secundaire artritisveroorzaakt door bacteriële pathogenen (zie. infectieuze artritis); er kan al dan niet koorts of algemene pijn (malaise) zijn die kenmerkend is voor infectieuze artritis. Infectieuze (septische) artritis komt vooral veel voor bij mensen met diabetes.

Overgroei van botweefsel kan structuren zoals bloedvaten, zenuwen of het ruggenmerg samendrukken.

Epidemiologie

Van de voet van Charcot is gemeld dat deze tussen 0,1% en 0,9% van de diabetespatiënten treft. Naar schatting 63% van de patiënten met neuropathische artropathie ontwikkelt voetulcera. Er werd ook een significant verband gevonden tussen een verhoogde body mass index en Charcot neuropathische artropathie..

Pathofysiologie

Om de pathogenese van Charcot-voet te beschrijven, worden twee algemeen aanvaarde theorieën gebruikt: neurotraumatisch en neurovasculair. De neurotraumatische theorie suggereert neuropathie en herhaald microtrauma veroorzaakt gewrichtsvernietiging. De neurovasculaire theorie suggereert dat een verhoogde perifere bloedstroom leidt tot osteolyse en demineralisatie van de gewrichten.

Pathofysiologisch zijn belangrijke ontstekingsmarkers geïdentificeerd die bijdragen aan de ontwikkeling van acute Charcot-voet. Het calcitonine-gengekoppelde peptide (CGRP) werkt gewoonlijk op een zenuwuiteinde om op antagonistische wijze nucleaire factor ligand kB (RANKL) te synthetiseren, een cytokine dat betrokken is bij het ontstekingsproces. In de neuropathische voet werkt CGRP echter niet en daarom wordt RANKL zonder remming gesynthetiseerd. RANKL is een zeer belangrijke marker in de ontwikkeling van Charcot's voet omdat het verantwoordelijk is voor de verspreiding van osteoclastogenese. De osteoclastische verhoudingen van RANKL worden meestal gereguleerd door osteoprotegerine (OPG / OPG), dat werkt als een lokreceptor voor RANKL-binding. In de voet van Charcot is deze link tussen RANKL en OPG verbroken. De ongereguleerde synthese van RANKL verklaart de overmatige omzet en accumulatie van botweefsel die wordt waargenomen bij neuropathische artropathie. Bovendien kan CGRP een extra rol spelen bij patiënten omdat het betrokken is bij het handhaven van de integriteit van het gewrichtskapsel. Daarom wordt aangenomen dat de afwezigheid ervan leidt tot vernietiging en ontwrichting van het gewricht, wat kenmerkend is voor de voet van Charcot.

Diagnostiek

- Klinische symptomen.

Klinische bevindingen omvatten erytheem, oedeem en koorts in het aangetaste gewricht. Een plantair ulcus kan aanwezig zijn in de neuropathische gewrichten van de voet. Houd er rekening mee dat het vaak moeilijk te onderscheiden is osteomyelitis van het Charcot-gewricht, omdat het vergelijkbare markeringen kan hebben bij de analyse van leukocyten en MRI (gezamenlijke vernietiging, dislocatie, oedeem). Een definitieve diagnose kan een bot- of synoviumbiopsie vereisen.

- Röntgenbeelden.

Ten eerste is het belangrijk om te begrijpen dat er twee soorten afwijkingen kunnen worden gedetecteerd. Een van hen wordt atrofisch genoemd, waarbij er osteolyse is van de distale middenvoetbeenderen van de voorvoet. De meest voorkomende vorm van vernietiging is gewrichtshypertrofie, gekenmerkt door acute periarticulaire fractuur en gewrichtsdislocatie.

- Classificatie.

Algemene classificaties die de stadia van de Charcot-voet vertegenwoordigen, zijn de Eichengoltz-classificatie en de Sanders- en Frickberg-classificatie. De Eichengoltz-classificaties beschrijven drie stadia van ziekteprogressie op basis van klinische en radiologische gegevens. De Sanders/Frickberg-classificatie wordt gebruikt om 5 veelvoorkomende anatomische plaatsen van ziekte te beschrijven en te classificeren.

Eichengoltz-classificatie.

0 pre-Charcot-stadium / prodromaal

• Klinisch: rode, warme, gezwollen voeten. Er is geen vervorming.
• Röntgenfoto: er zijn nog geen veranderingen zichtbaar. De röntgenfoto is normaal.

Fase I ontwikkeling / vernietiging

• Klinisch: erytheem, voetoedeem, koorts, geen pijn.
• Röntgenfoto: botresten in de gewrichten, fragmentatie van het subchondrale bot, gewrichtssubluxatie en/of fractuur-dislocatie.

Fase II samensmelting

• Klinisch: verminderde tekenen van ontsteking.
• Radiografisch: verslechtering stadium 1. Absorptie van botafval om nieuw bot te vormen. Fusie van grote fragmenten met sclerose van de uiteinden van de botten. Enige verhoogde stabiliteit

III fase van consolidatie

• Klinisch: oplossing van ontsteking. Veranderingen in de algemene architectuur van de voet als gevolg van ingrijpende definitieve botremodellering, wat kan leiden tot nieuwe drukpunten met risico op ulceratie.
• Röntgenfoto: reconstructie van de aangetaste botten en gewrichten.

Sanders en Frickberg classificatie.

1. Metatarsofalangeale en interfalangeale gewrichten: 15%
2. Tarsometatarsale gewrichten: 40%
3. Scafoïd cumulus, scafoïd, talonaviculaire en calcaneale kubus: 30%
4. Enkel- en subtalaire gewrichten: 10%
5. calcaneus: 5%

Behandeling

Shark's foot-behandeling is gericht op het verminderen van de onomkeerbare misvorming van de voet en uiteindelijk op het waarborgen van een stabiele beweging van de patiënt. In de acute fase is het noodzakelijk om de voet te immobiliseren en de gewichtsbelasting te beperken om onomkeerbare vervorming te voorkomen. Een persoonlijk losverband (IRP) en gecontroleerde beweging van het enkelgewricht kunnen zorgen voor een beschermde belasting. Het individuele losverband herverdeelt en verlicht de druk op de plantaire voet, waardoor beweging mogelijk is.

Er zijn ook farmacologische therapieën voor het beheersen van osteoclastische activiteit, waaronder bisfosfonaten en calcitoninesupplementen. Bisfosfonaten kunnen helpen in de acute fase van neuropathische artropathie omdat ze osteoclastische reabsorptie remmen. Calcitonine werkt ook als een antiresorptief middel. Alternatieve middelen zijn onder meer pamidronaat of zoledroninezuur, die inwerken op het nieuwe hydroxyapatietkristal om osteoclastvoorlopers in de nieuw gevormde botmatrix te blokkeren.

Chirurgie is ook een behandelingsoptie en het blijft controversieel of in de acute of chronische fase van de ziekte moet worden ingegrepen. Tijdens de acute fase is er een storm van ontstekingsmodulatoren en cytokines (tumornecrosefactor alfa, interleukine 1 en interleukine 6) die botoedeem en resorptie/fragmentatie bevorderen. Het belangrijkste argument voor reconstructie van een Charcot-gewricht is chirurgisch lossen om ulceratie en misvorming te voorkomen. De chirurg kan dit doel bereiken door middel van verschillende technieken, waaronder exostectomie, tenotomie, geïsoleerde of meervoudige fusie met externe en/of interne fixatie. Vanwege het zachtere bot "verdubbelen" chirurgen apparatuur meestal om een ​​sterke "bovenbouw" te creëren om breuk te voorkomen. Op basis van de ervaring van de chirurg worden ook minimaal invasieve intramedullaire technieken gebruikt.

Medische optimalisatie inclusief stoppen met roken, controle van HbA1c-waarden onder 7-8% en erkenning microvasculaire of macrovasculaire ziekte, kan de kans op postoperatief verminderen complicaties.

Voorspelling

Er werd vastgesteld dat de tijd voor het verdwijnen van de acute ziekte van Charcot voor het verstrijken van alle stadia ongeveer 8 maanden is. In een studie van Jansen et. anderen, 67% van de patiënten met de ziekte ontwikkelde complicaties zoals zweren. Bovendien werd opgemerkt dat niet-naleving van de behandeling de prognose aanzienlijk verslechterde.

Complicaties

• Voetmisvormingen zoals: Platte voeten, hamertenen, enkelcontractuur.
• Botachtige uitstulpingen die kunnen leiden tot ulceratie, infectie en in sommige gevallen verlies van een ledemaat (amputatie) of het leven.
• Herhaling van het Charcot-gewricht
• Vanaf de eerste diagnose van de acute ziekte van Charcot is het 5-jaars sterftecijfer 13%, wat vergelijkbaar is met diabetes zonder de ziekte van Charcot.