Abdominaal compartimentsyndroom: wat is het, symptomen, behandeling, prognose?

Wat is het buikcompartimentsyndroom?

Abdominaal compartimentsyndroom (AKC) is een ernstige ziekte die wordt gezien bij ernstig zieke patiënten. ACS treedt op als gevolg van een aanhoudende toename van de druk in de buikholte boven 20 mm Hg. Kunst. met gelijktijdige orgaandysfunctie. Het niet herkennen en onmiddellijk behandelen van ACS kan leiden tot een slechte prognose, aangezien ACS wordt erkend als een onafhankelijke voorspeller van sterfte. Verhoogde druk vermindert de bloedtoevoer naar de buikorganen en schaadt de longfunctie. cardiovasculair systeem, nieren en maag-darmkanaal, waardoor meervoudig orgaansyndroom ontstaat mislukking en dood.

De specifieke oorzaak van het abdominaal compartimentsyndroom is niet bekend, hoewel sommige oorzaken dat wel kunnen zijn: sepsis en ernstig buiktrauma.

Tekenen en symptomen

Abdominaal compartimentsyndroom wordt meestal alleen gezien bij ernstig zieke patiënten en wordt eerder op de IC gediagnosticeerd dan op de afdeling spoedeisende hulp. Het klinische vermoeden van het syndroom moet groot zijn bij patiënten met penetrerend buiktrauma of chirurgische patiënten na een grote buikoperatie. Patiënten kunnen buikpijn en een opgeblazen gevoel ervaren. Dit is echter geen delicate of specifieke indicatie. Patiënten op de intensive care-afdeling kunnen een breed scala aan orgaanfalen hebben buiten de buikholte, wat de diagnose moeilijk kan maken.

Lichamelijk onderzoek kan een vergrote buikomtrek, een gespannen buik, cyanosepiepende ademhaling en kortademigheid (kortademigheid).

Bij het abdominaal compartimentsyndroom leidt de verplaatsing van het middenrif naar het hoofd toe tot compressie van de borstkas, wat veroorzaakt meer ademhalingswerk, ventilatie/perfusie-ongelijkheid en een toename van zowel piek als plateau druk.

Een gespannen buik voorkomt ook veneuze terugkeer, wat resulteert in verhoogde intracraniale druk en verminderde cerebrale perfusiedruk.

Oorzaken en risicofactoren

Abdominaal compartimentsyndroom kan in twee groepen worden verdeeld: primaire en secundaire ACS. Primaire oorzaken van AKC omvatten stomp of penetrerend buiktrauma, bloeding, ruptuur buikslagaderaneurysma (ABA), darmobstructie en retroperitoneaal hematoom. Secundaire oorzaken inclusief zwangerschap, abdominale ascites, darmobstructie, brandwonden, intra-abdominaal sepsis en bijvullen van een grote hoeveelheid vloeistof (> 3 liter).

Chronische oorzaken van verhoogde intra-abdominale druk zijn onder meer zwangerschap, levercirrose, zwaarlijvigheid, intra-abdominale maligne neoplasmata en peritoneale dialyse. Dit zijn allemaal oorzaken van intra-abdominale hypertensie, gedefinieerd als een druk boven 12 mm Hg. Kunst. bij volwassenen. Aanvankelijk veroorzaakt deze drukverhoging geen orgaanfalen, maar verstoort het de normale werking van de organen. ACS wordt bepaald door stabiele IAP (intra-abdominale druk) boven 20 mm Hg. Kunst. met nieuw of progressief orgaanfalen.

Studies hebben aangetoond dat het sterftecijfer van AAA veroorzaakt door gescheurde AAA 47% nadert. De ziekte kan verwoestend worden als er andere orgaansystemen bij betrokken zijn als gevolg van compressie en de primaire ACS een steeds slechtere prognose heeft.

Epidemiologie

ACS kan zich ontwikkelen bij alle patiënten op de intensive care (IC). In de geïdentificeerde reeks van een gemengde IC-populatie had 35% van de patiënten die mechanische beademing kregen intra-abdominale hypertensie of abdominaal compartimentsyndroom. Risicofactoren omvatten veel ziekten, maar ze kunnen worden ingedeeld op basis van de mechanica van de buikwand. Risicofactoren zijn onder meer die die de compliantie van de buik verminderen, de intra-abdominale verhogen inhoud, verhoog de inhoud van het lumen of expansie van de derde ruimte en veroorzaak lekkage haarvaten.

Pathofysiologie

Bij intraperitoneale bloeding, verwonding of buik abces fysiologische reactie van ontsteking en oedeem kan verantwoordelijk zijn voor intra-abdominale hypertensie. In de setting van darmobstructie kunnen verwijde darmlussen symptomen van samentrekking in de buik veroorzaken. Naarmate de buikdruk toeneemt, kan het syndroom andere orgaansystemen gaan aantasten als gevolg van verdere compressie.

Intra-abdominale hypertensie is ingedeeld van I tot IV:

• I graad: IAP 12-15 mm Hg.
• II graad: IAP 16-20 mm Hg.
• III graad: IAP 21-25 mm Hg.
• IV-graad: IAP> 25 mm Hg.

Elk bewijs van aanhoudende intra-abdominale hypertensie met orgaanfalen wordt gedefinieerd als ACS. De frequentie van orgaanfalen is echter het hoogst bij patiënten met IBH graad IV. Organen zoals het hart, de longen en de nieren worden meestal aangetast.

Fysiologische cardiale effecten omvatten verminderde hartminuutvolume en verhoogde centrale veneuze druk (CVP) door compressie van de vena cava inferior (IVC) en poortader leidt een toename van de systemische vaatweerstand tot hypotensie. Longschade kan zich manifesteren door een afname van het borstvolume en een verhoogde piekdruk als gevolg van diafragmacompressie, een afname van de PaO2 / FiO2-verhouding en hypercarbie. Samendrukking van de nieren kan leiden tot verminderde GFR en lage urineproductie. Ook de viscerale doorbloeding neemt af. Neurologische symptomen kunnen onder meer zijn: intracraniële druk (ICP) als gevolg van verhoogde CVP als gevolg van IVC-compressie, wat bijdraagt ​​​​aan een afname van de cerebrale perfusiedruk (CPP).

Diagnostiek

Hoewel beeldvormende technieken kunnen helpen bij het lokaliseren van de oorzaak van de verhoogde buikdruk (bloeding, trauma, obstructie), helpen ze niet om een ​​specifieke diagnose van het syndroom te stellen. De meest nauwkeurige manier om de diagnose te bevestigen, is door de druk in de buikholte te meten. IAP moet worden gemeten in aanwezigheid van een bekend risico op intra-abdominale hypertensie (IAP). Deze meting kan op verschillende manieren worden bereikt, zowel directe als indirecte methoden. Directe methoden omvatten het meten van de buikdruk met behulp van druktransducers (bijvoorbeeld een Veress-naald in tijd van laparoscopische chirurgie) of intraperitoneale katheters (bijvoorbeeld een katheter voor peritoneale dialyse). Deze methoden zijn zeer nauwkeurig; ze worden echter beperkt door hun invasiviteit. De meest gebruikte methode is een indirecte meting zoals intravesicale druk via een katheter (bijv. Foley-katheter), die de gouden standaard is geworden vanwege de wijdverbreide beschikbaarheid en beperkte invasiviteit.

Computertomografie kan ook verschillende dingen aan het licht brengen, zoals ineenstorting van de vena cava, ronde buik, verdikking van de darmen en/of bilaterale liesbreuk. Het volgende scoresysteem wordt gebruikt om het abdominale compartimentsyndroom te classificeren:

• 1e graads: 10-15 cm H2O. Kunst.
• 2e graad: 15-25 cm water. Kunst.
• Graad 3: 25-35 cm H2O. Kunst.
• 4 graden, meer dan 35 cm water. Kunst.

Behandeling

Niet-chirurgische therapeutische opties voor de behandeling van intra-abdominale hypertensie omvatten het algemene doel om het volgende te verbeteren: naleving van de buikwand met verminderde spiercontractie, evacuatie lumeninhoud door decompressie (nasogastrische sonde), afvoer van buikvocht door drainage en correctie van positieve vochtbalans door gerichte volumetrische reanimatie.

De primaire behandeling voor het abdominale compartimentsyndroom is chirurgische decompressie. Vroeg gebruik van niet-chirurgische interventies kan echter de progressie van intra-abdominale hypertensie naar ACS voorkomen. Vroege herkenning omvat ondersteunende zorg, waaronder het comfortabel houden van patiënten met goed onder controle gebrachte pijn. Decompressieprocedures zoals plaatsing van een neussonde om de maag te decomprimeren, plaatsing van een rectale sonde om de dikke darm te decomprimeren en percutane drainage abcessen, ascites of buikvocht. Er is beschreven dat neuromusculaire blokkade werd gebruikt als een korte test in een poging om te ontspannen buikspieren, wat leidde tot een significante afname van de druk in de buikholte bij een patiënt Mechanische ventilatie. Als conservatieve en medische behandeling de IHD niet corrigeert en verdere schade wordt opgemerkt orgaan, de mogelijkheid van chirurgische decompressie met behulp van emergent laparotomie.

Na chirurgische laparotomie voor compartimentsyndroom kan de abdominale fascia worden gesloten met tijdelijke sluitingen. De fascia kan 5-7 dagen nadat de druk en het oedeem zijn verdwenen goed worden gesloten.

Met chirurgische abdominale decompressie kan orgaandisfunctie ook snel verbeteren, aangezien de meeste orgaandisfuncties worden gezien als een gevolg van compressie. Stress in de onderbuik kan de excursie van het middenrif vergroten, wat resulteert in verbeterde ventilatie en een afname van de piekluchtwegdruk. Compressie van de inferieure vena cava en de bloedsomloop wordt vrijgegeven, wat resulteert in een verbeterde cardiale output en het vermogen om patiënten te spenen van vasopressor-ondersteuning. Acuut nierletsel wordt hersteld door minder compressie van de nierslagaders en urineleiders.

Voorspelling

Indien onbehandeld, is het abdominale compartimentsyndroom dodelijk. Zelfs uitgestelde behandeling wordt in verband gebracht met zeer hoge sterftecijfers. Voorspellers van sterfte zijn onder meer een voorgeschiedenis van suikerziekte en transfusie van grote hoeveelheden bloedproducten. Veel onderzoeken melden dat zelfs met behandeling, meervoudig orgaanfalen het herstel met weken of maanden kan vertragen. Patiënten hebben vaak een langdurige behoefte aan mechanische beademing, dialyse en langere ziekenhuisopnames.

Complicaties

Complicaties zijn onder meer:

• nierfalen;
• intestinale ischemie;
• ademnood syndroom;
• verhoogde schedeldruk;
• lage hartminuutvolume en schok.