Tverrgående myelitt: hva er det, årsaker, symptomer, behandling, prognose

Hva er tverrgående myelitt?

Tverrgående myelitt (PM) er en sjelden inflammatorisk lidelse som forårsaker ryggmargsskade med varierende grad av svakhet, sensoriske endringer og autonom dysfunksjon (den delen av nervesystemet som styrer ufrivillige aktiviteter som puls, pust, fordøyelsessystem og reflekser).

De første tilfellene av akutt myelitt ble beskrevet i 1882. og er forbundet med vaskulær skade og akutt betennelse. I England, mellom 1922 og 1923, ble mer enn 200 tilfeller etter vaksinasjon rapportert som en komplikasjon av koppevaksine og rabies. Senere rapporter viste at tverrgående myelitt er post-smittsom i naturen, og patogener som f.eks meslinger, rubella og mykoplasmable direkte isolert fra cerebrospinalvæsken til syke pasienter. Begrepet "akutt tverrgående myelitt" ble først brukt av en engelsk nevrolog i 1948 for å beskrive et tilfelle raskt fremskritt paraparese på nivået av sanseorganene i brystet, som oppsto som en post-smittsom komplikasjon 

lungebetennelse.

Tegn og symptomer

Ryggmargen bærer motoriske nervefibre til lemmer og stamme, og sensoriske fibre fra kroppen tilbake til hjernen. Ryggmargsbetennelse avbryter disse veiene og forårsaker generelle symptomer. Tverrgående myelitt viser vanligvis en raskt progressiv muskelsvakhet eller lammelse av varierende alvorlighetsgrad, som begynner i bena og potensielt strekker seg inn i armene. Lesjonen av armen avhenger av nivået på ryggmargsskaden. Følsomhet for lett berøring synker under nivået av ryggmargsskade hos de fleste pasienter. Smerter (som bestemt av en nevrolog ved hjelp av en nålestikk) og feber, vanligvis reduseres, og følelsen av vibrasjon (når du sjekker med en stemmegaffel) og følelsen av felles stilling.

Hos de fleste pasienter registreres et sensorisk nivå, oftest i midten av thoraxområdet hos voksne eller i livmorhalsen hos barn. Smerter i rygg, lemmer eller mage, samt prikking, nummenhet og svie (parestesier) er vanlige. Seksuell dysfunksjon er også et resultat av sensoriske og autonome forstyrrelser. Økt trang til å tisse, tarm eller blære inkontinens, vanskeligheter eller manglende evne til å tisse, ufullstendig tarmbevegelse, eller forstoppelse - andre karakteristiske vegetative symptomer på lidelsen. Andre vanlige symptomer på tverrgående myelitt er spastisitet og tretthet. I tillegg har pasienter med sykdommen ofte depresjonog den må behandles for å forhindre ødeleggende effekter.

Hos noen pasienter utvikler symptomene seg over flere timer, mens i andre tilfeller symptomer oppstår over flere dager. Nevrologisk funksjon har en tendens til å avta i løpet av den 4-21 dagers akutte fasen, mens den er i Hos 80 prosent av pasientene er maksimal mangel nådd innen 10 dager etter symptomdebut. I verste fall mister 50% av pasientene alle beinbevegelser, 80-94% opplever nummenhet, parestesier, floker eller helvetesildog nesten alle har en viss grad av blæredysfunksjon.

Årsaker og risikofaktorer

De mulige årsakene til tverrgående myelitt kan være svært forskjellige. Sykdommen kan oppstå isolert eller på bakgrunn av en annen sykdom. Idiopatisk tverrgående myelitt antas å skyldes utilstrekkelig og overaktivering immunrespons mot ryggmargen, noe som fører til betennelse og vevsskade (den eksakte årsaken har ennå ikke vært installert).

Tverrgående myelitt kan være et kjennetegn multippel sklerose. Hos mennesker med akutt delvis tverrgående myelitt og en normal MR i hjernen vil ca 10-33 prosent utvikle multippel sklerose innen 5-10 år. Hvis MR i hjernen viser lesjoner, er det kjent at frekvensen av overgang til klinisk visse multippel sklerose er ganske høy, og varierer fra 80 til 90 prosent i løpet av flere år. De som til slutt får diagnosen multippel sklerose er mer sannsynlig å ha asymmetriske kliniske tegn, dominerende sensoriske symptomer med relativ økonomi i motoriske systemer, MR -lesjoner som dekker mindre enn 2 segmenter i ryggraden, MR -abnormitet i hjernen og oligoklonale bånd i cerebrospinal væske.

Tverrgående myelitt ses ofte hos pasienter som tester positivt for NMO-IgG (autoantistoffer som er en svært spesifikk biomarkør for en immunmediert sykdom som kalles optisk spektrumforstyrrelse neuromyelitt (optikomyelitt), så vel som hos pasienter som tester positivt for MOG-IgG (en annen markør for autoimmune antistoffer). Hos pasienter med denne tilstanden er myelittsymptomer ofte symmetriske (i motsetning til multippel sklerose, der myelittsymptomer vanligvis er asymmetriske). Hos pasienter med opticomyelitt er minst 3 segmenter av ryggraden oftest påvirket (og kalles derfor langsgående tverrgående myelitt).

Tverrgående myelitt utvikler seg ofte med virus- og bakterieinfeksjoner, spesielt de som kan være forbundet med utslett (f.eks. meslinger, rubella, vannkopper, kopper, influensa og parotitt). Begrepet parainfektiøs tverrgående myelitt antyder at nevrologisk skade forbundet med lidelsen kan være forbundet med direkte mikrobiell infeksjon og traumer som følge av infeksjon, en mikrobiell infeksjon med en immunmediert systemisk respons som forårsaker skade på nervesystemet systemer. Omtrent en tredjedel av pasientene med tverrgående myelitt rapporterer om en febersykdom (influensalignende sykdom med feber), som over tid er nært knyttet til utseendet nevrologiske symptomer. I noen tilfeller er det tegn på at det er direkte invasjon og skade på navlestrengen av selve smittestoffet (spesielt polio, helvetesild, AIDS og Lyme neuroborreliose). Et årsakssammenheng kan imidlertid ikke alltid etableres.

Eksperter tror at infeksjonen hos mange pasienter forårsaker et kompromittert immunsystem, noe som fører til et autoimmunt angrep i ryggmargen, snarere enn et direkte angrep fra kroppen. En teori som forklarer denne unormale aktiveringen av immunsystemet i forhold til menneskelig vev kalles molekylær etterligning. Denne teorien postulerer at et smittestoff kan ha et felles molekyl som ligner eller etterligner et molekyl i ryggmargen. Når kroppen utvikler en immunrespons mot et invaderende virus eller en bakterie, reagerer den også på et ryggmargsmolekyl som den deler strukturelle egenskaper med. Dette fører til betennelse og skade på ryggmargen.

Selv om det ikke er etablert et årsakssammenheng, har tverrgående myelitt blitt uformelt rapportert etter influensavaksinasjon og boostervaksinasjon. hepatitt B. En teori antyder at vaksinasjon kan ha utløst en autoimmun prosess. Det er ekstremt viktig å huske at omfattende forskning har vist at vaksinasjon er trygt og den potensielle koblingen til sykdommen kan bare være tilfeldig eller i verste fall utelukkende en sjelden komplikasjon.

Kreftrelatert myelitt (kalt paraneoplastisk syndrom) er sjelden. Det er flere rapporter om alvorlig myelitt forbundet med ondartet neoplasma i medisinsk litteratur. I tillegg er det stadig flere rapporter om tilfeller av kreftrelatert myelopati når immunsystemet produserer antistoffer for å bekjempe kreft, og dette fører til kryssreaksjoner med molekyler i nevronene i ryggmargen hjerne.

Vaskulære årsaker er notert ettersom de er forbundet med de samme problemene som tverrgående myelitt. Imidlertid er dette i virkeligheten et eget problem, først og fremst på grunn av utilstrekkelig blodstrøm til ryggmargen, snarere enn faktisk betennelse. Blodårer i ryggmargen kan være blokkert av blodpropper (blodpropper) eller åreforkalkning eller briste og blø. Faktisk er det "slag»Ryggmargen.

Berørte befolkninger

Konservative estimater av forekomsten av tverrgående myelitt varierer fra 1 til 8 nye tilfeller per million per år, eller om lag 1400 nye tilfeller årlig. Selv om denne sykdommen rammer mennesker i alle aldre, fra 6 måneder til 88 år, er det bimodale topper mellom 10 til 19 og 30 til 39 år. I tillegg er omtrent 25% av tilfellene hos barn. Sykdommen har ingen kjønn eller familieforbindelse. I 75-90% av tilfellene er tverrgående myelitt monofasisk, men en liten prosentandel av tilfellene går tilbake, spesielt hvis det er en predisponerende underliggende sykdom.

Relaterte lidelser

Som nevnt ovenfor kan tverrgående myelitt være en relativt sjelden manifestasjon av flere autoimmune sykdommergjelder også systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjogrens syndrom og sarkoidose.

• SLE Er en autoimmun sykdom av ukjent årsak som påvirker flere organer og vev i kroppen. SLE kan forårsake tverrgående myelitt, som kan gjenta seg med jevne mellomrom.
• Sjogrens sykdom Er en annen autoimmun sykdom preget av invasjon og infiltrasjon av tårene og spyttkjertlene med leukocytter, noe som fører til en reduksjon i produksjonen av disse væskene, noe som forårsaker tørr i munnen og øyne. Flere tester kan bekrefte denne diagnosen: tilstedeværelse av SS-A / SS-B-antistoffer i blodet, oftalmologiske undersøkelser som bekrefter redusert tåreproduksjon og tilstedeværelse av lymfocytisk infiltrasjon i små spyttkjertelbiopsier (minimalt invasiv fremgangsmåte). Nevrologiske manifestasjoner ved Sjogrens syndrom er uvanlige, men ryggmargsbetennelse kan oppstå.
• Sarkoidose - multisystem inflammatorisk sykdom av ukjent årsak, manifestert av hovne lymfeknuter, lungebetennelse, forskjellige hudlesjoner, lesjoner lever og andre organer. Ulike nerver i nervesystemet kan påvirkes, så vel som ryggmargen. Diagnosen bekreftes vanligvis med biopsi som bekrefter tegn på betennelse som er typisk for sarkoidose.

Diagnostikk

Diagnosen transversal myelitt er basert på kliniske og radiografiske funn. De kliniske egenskapene til myelopati er tegn og / eller symptomer på sensorisk, motorisk eller autonom dysfunksjon relatert til ryggmargen. Tegn på betennelse observeres ofte, enten på MR med økt gadolinium, eller med lumbal punktering i form av en økning i leukocytter i cerebrospinalvæske eller IgG -indeks, eller tilstedeværelsen av oligoklonale IgG -bånd som er unike for cerebrospinal væsker.

Hvis det er mistanke om myelopati basert på historie og fysisk undersøkelse, utføres først en MR i ryggmargen med gadoliniumforbedring for å vurdere om det er en kompresjon eller inflammatorisk (gadolinium-intensiverende) lesjon eller slag i ryggmargen, ettersom tegn og symptomer kan være lignende. Det er viktig å utelukke kompresjonsmyelopati (kompresjon av ryggmargen), som kan skyldes en svulst, diskusprolaps, hematom eller abscess. Å identifisere disse abnormitetene er kritisk fordi immobilisering for å forhindre ytterligere skade og tidlig operasjon for å fjerne kompresjon kan noen ganger reversere nevrologisk skade på ryggmargen hjerne.

Lumbalpunktur brukes til å lete etter surrogatmarkører for betennelse i cerebrospinalvæsken. Disse inkluderer et økt antall leukocytter i cerebrospinalvæsken, et økt proteininnhold i cerebrospinalvæske og en økt IgG -indeks / eller tilstedeværelsen av oligoklonale IgG -bånd som er unike for cerebrospinal væsker. Imidlertid bør det bemerkes at en betydelig prosentandel av pasientene med et klinisk bilde som ellers ligner tverrgående myelitt samsvarer ikke med disse inflammatoriske egenskapene, og derfor utelukker fraværet av inflammatoriske markører ikke tverrgående myelitt.

For å fastslå den underliggende årsaken til den inflammatoriske prosessen, anbefales det å evaluere spesielle tester har en systemisk inflammatorisk sykdom som Sjogrens syndrom, lupus erythematosus (SLE) og neurosarkoidose. Det er viktig å sjekke vitamin B12 og kobbernivåer. NMO-IgG bør testes og, hvis negativt, bestilles MOG-IgG-analyse. Det er nødvendig å utelukke årsakene til infeksjon.

En MR i hjernen gjøres for å lete etter lesjoner som tyder på multippel sklerose eller andre tilstander (optikomyelitt, akutt spredt encefalomyelitt, neurovaskulær erythematosus, neuro-Sjogrens syndrom, neurosarkoidose), som ikke bare kan påvirke ryggmargen, men også hjerne. Hvis en klar årsak ikke kan fastslås, er diagnosen idiopatisk tverrgående myelitt.

Ikke-inflammatoriske myelopatier inkluderer myelopatier forårsaket av arteriell eller venøs iskemi (blokkering), vaskulære misdannelser, stråling eller ernæringsmessige / metabolske årsaker og hensiktsmessige undersøkelser i disse situasjonene kan omfatte aorta ultralyd, spinal angiografi eller evaluering protrombotiske risikofaktorer.

Innen kategorien idiopatisk tverrgående myelitt kan det være nyttig å skille mellom akutt delvis (delvis), akutt full form og langsgående omfattende tverrgående myelitt, siden disse syndromene representerer forskjellige differensialdiagnoser og prognoser.

Akutt delvis tverrgående myelitt refererer til mild til alvorlig asymmetrisk ryggmargsdysfunksjon med færre enn 3 vertebrale segmenter på MR. Akutt full lidelse refererer til fullstendig eller nesten fullstendig klinisk dysfunksjon under lesjonen og MR -lesjoner på mindre enn 3 vertebrale segmenter. Langsgående omfattende tverrgående myelitt har et komplett eller ufullstendig klinisk bilde, men lesjonen på MR er lengre enn eller lik 3 vertebrale segmenter.

Standard behandlinger

- Intravenøse steroider.

Intravenøs steroid (kortikosteroid) behandling er den første behandlingslinjen som ofte brukes for akutt tverrgående myelitt. Kortikosteroider har en rekke virkningsmekanismer, inkludert antiinflammatorisk aktivitet, immunsuppressive egenskaper og antiproliferative effekter. Selv om det ikke finnes noen randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie som støtter denne tilnærmingen, støtter data om relaterte lidelser og klinisk erfaring denne behandlingen. Ved Johns Hopkins Center inkluderer standarden for behandling intravenøs administrering av metylprednisolon (1000 mg) eller deksametason (200 mg) i 3-5 dager, med mindre det er en overbevisende grunn til å nekte denne behandlingen. Beslutningen om å fortsette steroidbruk eller legge til en ny behandling er ofte basert på det kliniske forløpet, den underliggende årsaken og MR -funnene etter 5 dager med steroidbruk.

- Plasmaferese.

Plasmaferese begynner ofte med moderat til alvorlig tverrgående myelitt (f.eks. Manglende evne til å gå, markant svekket autonom funksjon og tap av følelse i nedre ekstremiteter) hos pasienter der klinisk bedring etter administrering av intravenøse steroider i 5-7 dager var ubetydelig, men kan også foreskrives først fremgangsmåte. Det antas at plasmaferese virker ved autoimmune sykdommer i sentralnervesystemet ved å fjerne spesifikke eller uspesifikke løselige faktorer som kan mediere, være ansvarlig for eller bidra til den inflammatoriske lesjonen målorgan. Det har blitt vist at plasmaferese er effektivt hos voksne med tverrgående myelitt og andre akutte inflammatoriske sykdommer i sentralnervesystemet.

- Andre immunmodulerende behandlinger.

Hvis progresjonen fortsetter til tross for intravenøs steroidbehandling og plasmaferese, bør pulserende intravenøs cyklofosfamid (800-1000 mg / m2) vurderes. Syklofosfamid er kjent for å ha immunsuppressive egenskaper. Fra erfaringene fra Johns Hopkins Center har det blitt rapportert at plasmaferese gir ytterligere steroidfordeler hos pasienter som ikke har hatt funksjonshemming A (fullstendig skade) på skalaen fra American Spinal Injury Association og som ikke hadde en autoimmun sykdom i anamnese. For de som er rangert som en funksjonshemming på skalaen fra American Spinal Injury Association, viste de signifikant forbedring med utnevnelsen av kombinasjonsterapi med steroider, plasmaferese og cyklofosfamid intravenøst. Syklofosfamid bør administreres under oppsyn av et erfaren team av onkologer, og omsorgspersoner bør nøye overvåke pasienten for hemoragisk blærebetennelse og cytopeni.

Ved gjentakelse av tverrgående myelitt bør muligheten for kronisk immunmodulerende behandling vurderes. Det ideelle behandlingsregimet er ukjent, så det er viktig for din nevrolog å konsultere en spesialist med betydelig erfaring i behandlingen av disse sjeldne, tilbakevendende nevroimmunologiske sykdommene.

- Rehabilitering.

Etter den akutte fasen, rehabiliteringshjelp for å forbedre funksjonelle ferdigheter og forebygge sekundære komplikasjoner forbundet med immobilitet inkluderer både psykologisk og fysisk tilpasning. Svært lite er skrevet i medisinsk litteratur om rehabilitering etter tverrgående myelitt. Imidlertid er det generelt skrevet mye om utvinning etter ryggmargsskade, og litteraturen er anvendelig. Fysiske problemer inkluderer tarm- og blærekontroll, problemer med seksuell aktivitet, opprettholde hudens integritet, spasticitet, daglige aktiviteter (for eksempel påkledning), mobilitet og smerte.

Det er viktig å starte ergoterapi og fysioterapi tidlig i restitusjonen for å forhindre problemer forbundet med mangel på fysisk aktivitet, for eksempel ødeleggelse av huden og bløtvevskontrakt som fører til redusert rekkevidde bevegelser. Vurdering og plassering av skinner designet for å passivt opprettholde optimal posisjon av lemmer som ikke kan beveges aktivt er en viktig del av behandlingen på dette stadiet.

Prognose

Gjenoppretting fra tverrgående myelitt kan være fraværende, delvis eller fullstendig, og begynner vanligvis innen 1-3 måneder etter akutt behandling. Betydelig forbedring er usannsynlig hvis det ikke er noen forbedring med 3 måneder. Etter et første angrep blir det omtrent 1/3 av menneskene som blir friske med lite eller ingen symptomer, og 1/3 er igjen en moderat grad av varig funksjonshemming, og 1/3 blir praktisk talt ikke frisk og forblir alvorlig funksjonshemmet uførhet. De fleste pasientene viser god og tilfredsstillende bedring. Rask progresjon av kliniske symptomer, ryggsmerter og ryggradssjokk og parakliniske tegn som mangel på sentral motorisk respons ledning i studiet av fremkalte potensialer og tilstedeværelsen av et økt 14-3-3 protein i cerebrospinalvæsken (CSF) i den akutte fasen, er ofte indikatorer på mindre fullstendig gjenoppretting.

Selv om det vanligvis er en monofasisk lidelse, kan tverrgående myelitt gjenta seg hos noen pasienter. Tilbakefall kan ofte forutsies ved den første akutte begynnelsen basert på multifokale ryggmargsskader, hjerneskader hjernen, tilstedeværelsen av en underliggende blandet bindevevssykdom, tilstedeværelsen av oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken og / eller antistoffer NMO-IgG.