Osteomalasi: hva er det, symptomer, behandling, prognose

Hva er osteomalasi?

Vitamin D -mangel er den vanligste ernæringsmangel hos barn og voksne. Osteomalasi - en sykdom preget av mykning av bein hos voksne, som vanligvis oppstår på grunn av langvarig vitamin D -mangel. Det fører til unormal mineralisering av osteoider. Imot, rickets beskriver utilstrekkelig mineralisering av brusk av vekstplater hos barn.

Det er flere typer celler som utgjør bein og er involvert i den koordinerte prosessen med ombygging av bein. Osteoklaster (beinresorberende celler) er ansvarlige for å bryte ned bein ved å utskille kollagenase. Osteoblaster er ansvarlige for avsetningen av osteoidmatrisen, et kollagenstillas der uorganiske salter avsettes som danner beinmineralisering. Denne komplekse prosessen er direkte og indirekte påvirket av hormonelle signaler, nemlig parathyroidhormon (PTH) og kalsitonin, som begge virker som respons på serumkalsiumnivåer.

I prosesser som reduserer mengden vitamin D eller dets bioprodukter, opprettholdes normale serumkalsiumnivåer ved å mobilisere kalsium fra beinene. Spesielt vil PTH bli utskilt av biskjoldbruskkjertlene som svar på denne hypokalsemi pga vitamin D -mangel og vil prøve å bringe kroppen tilbake til normale serumkalsiumnivåer blod. Ben er hovedmålet for kalsiuminntak, og osteomalasi oppstår på grunn av ekstraksjon av kalsium fra beinene. Følgelig, hos voksne, forårsaker prosesser som forstyrrer metabolisme av vitamin D og produksjonen dem over tid å utvikle osteomalasi og dets kliniske manifestasjoner.

Tegn og symptomer

Symptomer på osteomalasi er uspesifikke, men kan omfatte:

• proksimal muskelsvakhet og sløsing;
• myalgi og artralgi;
• muskelspasmer;
• en endret eller "waddling" gangart;
• deformiteter i ryggraden, lemmer eller bekken (langvarig osteomalasi);
• smerter i bein (nedre ryggrad, bekken eller nedre ekstremiteter)
  • forverring på grunn av aktivitet og vekt;
• økte fall;
• hypokalsemiske anfall eller tetani.

Årsaker og risikofaktorer

Osteomalasi er en metabolsk bensykdom preget av nedsatt beinmatriksmineralisering. Ben dannes ved avsetning av hydroksyapatittkrystaller på osteoidmatrisen. Vanlige og oversett årsaker til denne tilstanden er beskrevet nedenfor.

Redusert vitamin D -produksjon:

• Kaldt klima reduserer hudens eksponering for sollys og hudsyntese.
• Mørk hud og relativt forhøyede nivåer av melanin konkurrerer med 7-dehydrokolesterol, som absorberer ultrafiolett B (UVB) lys.
• Fedme kan føre til økt sekvestrering av fettvev, noe som fører til en reduksjon i mengden kalsidiolsubstrat som er tilgjengelig for aktivering.
• Hos eldre synker vitamin D -produksjonen og vitaminbutikker reduseres med alderen.

Redusert absorpsjon av vitamin D:

• Underernæring kan forårsake vitamin D -mangel selv med tilstrekkelig eksponering for sollys.
• Malabsorpsjonssyndrom som f.eks Crohns sykdom, cystisk fibrose, cøliaki, kolestase og gastrointestinal kirurgi (f.eks. gastrisk bypass) er forbundet med utilstrekkelig absorpsjon av fettløselige vitaminer (A, D, E og K).

Endret vitamin D -metabolisme:

• Kronisk nyre sykdom fører til strukturell skade og tap av 1-alfa-hydroksylase, samt undertrykkelse av enzymatisk aktivitet på grunn av hyperfosfatemi.
• Nefrotisk syndrom fører til unormal utskillelse av vitamin D -bindende protein, som binder seg til serumkalsidiol.
• Leversykdom (For eksempel, skrumplever, alkoholfri fettleversykdom, alkoholfri steatohepatitt) fører til utilstrekkelig produksjon av kalsidiol.
• Graviditet er forbundet med reduserte kalsidiolnivåer, og American College of Obstetricians and Gynecologists er for tiden tid anbefaler 1000 til 2000 internasjonale enheter (IE) per dag hvis alvorlig vitamin D -mangel er identifisert i gravide kvinner.

Hypofosfatemi eller hypokalsemi:

• Nyreslange acidosefor eksempel Fanconi syndrom, endrer absorpsjon og utskillelse av ioner.
• Tumor osteomalasi, også kjent som onkogen osteomalasi, er en sjelden ervervet paraneoplastisk lidelse preget av hypofosfatemi og nyresvikt.
  • Det er vanligvis forårsaket av godartede svulster i hud, muskler eller bein i ekstremiteter eller bihuler.

Medisiner:

• Antiepileptika, inkludert fenobarbital, fenytoin og karbamazepin, øker kalsidiolkatabolismen ved å indusere P-450-aktivitet.
  • På samme måte forårsaker isoniazid, rifampicin og teofyllin også vitamin D -mangel.
• Antifungale midler som ketokonazol øker behovet for vitamin D ved å hemme 1-alfa-hydroksylase (CYP27B1).
• Langsiktig steroidbruk bidrar også til mangelen, muligens ved å øke aktiviteten til 24-hydroksylase.

Epidemiologi

Det er tegn på at den histologiske forekomsten av osteomalasi ved obduksjon når 25% hos voksne i Europa. Imidlertid er den sanne forekomsten av osteomalasi verden over stort sett undervurdert. Risikogruppen inkluderer mennesker med mørk hud, fedme, begrenset eksponering for sol, personer med lav sosioøkonomisk status og dårlig ernæring. Disse risikoene varierer rundt i verden og avhenger av geografisk beliggenhet, kulturelle preferanser og etnisitet. Helsepersonell bør ta hensyn til disse faktorene, så vel som andre relevante klinisk bevis ved valg av videre forskning eller anbefaling av tilskudd Vitamin d.

Patofysiologi

For å forstå de patologiske prosessene som fører til vitamin D -mangel og dens påfølgende manifestasjoner, er det først nødvendig å detaljere metabolismen av dette vitaminet.

Syntesen av aktivt vitamin D (kalsitriol) begynner organisk i huden, der cholecalciferol (vitamin D3) dannes av UV-B-stråling, som omdanner 7-dehydrokolesterol (provitamin D3) i epidermale keratinocytter og dermale fibroblaster til pre-vitamin D, som spontant isomeriseres for å danne cholecalciferol.

Cholecalciferol transporteres deretter til leveren, hvor det omdannes til kalsidiol, 25-hydroksyvitamin D [25 (OH) D], via 25-hydroksylase (CYP2R1). Derfor er det fornuftig at pasienter med kronisk leversykdom vil ha risiko for å utvikle vitamin D -mangel. Denne spesielle formen for vitamin D er delvis vannløselig og har en kort halveringstid. Det er verdt å merke seg at 25 (OH) D også er den beste indikatoren på total vitamin D -status fordi det er den mest nøyaktige målingen. gjenspeiler den totale mengden vitamin D som mottas fra mat, naturlig eksponering for sollys og omdannede fettlagre til lever. Det anslås at omtrent 40-50% av sirkulerende 25 (OH) D kommer fra hudtransformasjon.

Enzymatisk omdannelse til kalsitriol, 1,25-dihydroksyvitamin D [1,25 (OH) D], skjer i nyrene ved hjelp av 1-alfa-hydroksylase. På samme måte kan kronisk nyresykdom, blant annet nyrepatologier, forårsake vitamin D -mangel, Derfor kan sekundær og til slutt tertiær hyperparatyreoidisme utvikle seg med kronisk nyre feil. Det er viktig å forstå at aktiviteten til 1-alfa-hydroksylase er sterkt regulert.

Som med enhver syntetisk biologisk prosess, er det tilbakemeldingsløkker som regulerer produksjonen av kalsitriol, nemlig:

• Positiv tilbakemelding på parathyroidhormon (PTH)
• Positiv tilbakemelding på senking av serumfosfatnivåer
• Negativ tilbakemelding på fibroblastvekstfaktor 23 (FGF-23) utskilt av osteocytter i beinmatrisen, som også hemmer renal fosfatabsorpsjon
• Negativ tilbakemelding på grunn av inhibering av 1-alfa-hydroksylase av kalsitriol, som igjen reduserer syntesen av kalsitriol, og også stimulerer aktiviteten til 24-hydroksylase (CYP24R1).
  • 24-hydroksylase fjerner effektivt sirkulerende kalsitriol og omdanner det til biologisk inaktivt 24,25-dihydroksyvitamin D [24,25 (OH) D].

Diagnostikk

Det er forskjellige tester som kan utføres for å avgjøre om noen har osteomalasi.

• Den viktigste indikatoren er lave vitamin D -nivåer, men lave kalsiumnivåer eller en signifikant nedgang i fosfatnivået kan også indikere osteomalasi.
• Røntgen kan tas for å se etter tegn på osteomalasi.
• En benmineraltetthetsskanning kan være nyttig for å vurdere mengden kalsium og andre mineraler som er tilstede i pasientens bensegment. Disse skanningene er ikke nødvendig for å diagnostisere osteomalasi. Imidlertid kan de gi viktig informasjon om pasientens beinhelse.

I sjeldne tilfeller kan en kliniker utføre en beinbiopsi, hvor en prøve av bein blir tatt og undersøkt.

Behandling

Etter at diagnosen osteomalasi er etablert, er det svært viktig for legen å kjenne etiologien.

Behandlingen bør fokusere på å reversere den underliggende lidelsen og deretter korrigere vitamin D og elektrolyttmangel.

Når en lege fastslår at vitamin D -mangel er den underliggende årsaken, kan behandling resultere i en betydelig økning i beinstyrke og ømhet over flere uker. Serum- og urinkalsiumnivåer bør overvåkes først etter 1 og 3 måneder og deretter hver 6. til 12. måned til 24-timers urinkalsiumutskillelse er normal. Serum 25 (OH) D kan måles 3-4 måneder etter behandlingsstart. Hvis tilstede hyperkalsemi eller hyperkalsuri, kan dosen justeres for å forhindre overflødig vitamin A. For pasienter med alvorlig mangel er følgende en mulig doseringsmetode:

• 50.000 IE ergocalciferol (vitamin D2) eller cholecalciferol (vitamin D3) oralt en gang i uken i 6-8 uker, deretter
• 800 IE vitamin D3 per dag.

Ergocalciferol finnes i plantekilder og i forsterkede matalternativer. Cholecalciferol finnes ofte i fisk, kjøtt og egg. Med vitamin D -tilskudd støtter akkumulerende bevis bruk av cholecalciferol versus ergocalciferol fordi det er lateralt kjeden har en høyere affinitet for vitamin D-bindende protein, og gir dermed en lengre halveringstid og en høyere evne til å øke nivåene Vitamin d.

Siden utilstrekkelig kalsiuminntak kan bidra til utvikling av osteomalasi, bør pasienter også ta minst 1000 mg daglig under behandlingen. Denne dosen kan økes hos pasienter med malabsorpsjonssyndrom, som også kan kreve en økt dose D -vitamin sammenlignet med de som er angitt ovenfor. Pasienter med lever- og nyresykdom vil ikke kunne bruke vitamin D2 eller D3 effektivt, så kalkidiol eller kalsitriol vurderes.

Serumkalsium og fosfatnivåer kan gå tilbake til det normale etter noen ukers behandling, men normalisering av beinalkalisk fosfatase henger etter og kan forbli forhøyet i flere måneder.

Prognose

Osteomalasi er en sykdom som kan forebygges av benmetabolisme. Siden de fleste tilfeller er forbundet med vitamin D -mangel, kan det vanligvis behandles riktig. Hvis andre kliniske faktorer har bidratt til utviklingen av osteomalasi, må behandlingen tilpasses og om nødvendig justeres.

Når en passende behandlingsplan er identifisert og utviklet, kan laboratorieverdiene begynne å gå tilbake til det normale innen få uker etter at behandlingen er startet. Forbedringen av symptomer er også merkbar i samme periode. Pasienter krever intervalllaboratoriekontroll etter oppstart av behandlingen. Generelt kan behandling med osteomalasi ta fra flere måneder til et år, avhengig av årsaken.

Komplikasjoner

På grunn av den dårlige mineraliseringen av osteoider kan flere komplikasjoner oppstå hvis osteomalasi ikke blir behandlet. Stress (tretthet) brudd kan manifestere seg som bein smerte. Som regel er de bilaterale, vinkelrett på cortex og påvirker vanligvis lårhalsen, kjønnshuden og isjiasgrenene. Det er også rapporter om flere brudd i ribbeina, skulderbladene og kravebenet. Kompresjonsbrudd i ryggraden er mindre vanlige og er vanligvis forbundet med osteoporose. Forskere rapporterte også kyfoskoliose med langvarig osteomalasi.