Allodyni: hva er det, årsaker, behandling, prognose, komplikasjoner

Hva er allodyni?

Offisiell definisjon allodyni i skrivende stund, "smerter på grunn av stimuli som vanligvis ikke forårsaker det." Et eksempel kan være en lett berøring av en fjær som forårsaker smerte når den bare skal forårsake følelse. Allodyni skiller seg fra hyperalgesi, som er en overdrevet respons på en vanligvis smertefull stimulans, selv om både kan og ofte sameksistere. Begge delstatene er typer nevropatisk smerte.

Et eksempel på forskjellen mellom allodyni og hyperalgesi ved fysisk undersøkelse er å gni en bomullspinne forsiktig mot pasientens hud. Et lett berøring av tampongen mot huden vil forårsake mild irritasjon, men vil ikke forårsake smerte. En pasient som har smerter av en irritasjon som bare skal forårsake følelse, kan ha allodyni. Hvis legen øker trykket betydelig, vil noen smerter være en del av den normale responsen. En pasient som føler alvorlig smerte vil ha hyperalgesi. Således manifesterer allodyni seg ved fysisk undersøkelse som en reduksjon i smerteterskelen, og hyperalgesi som en økning i reaksjonen. Selv om dette ofte betyr at allodyni og hyperalgesi ser ut til å sameksistere med det samme kontinuum av stimuli ved fysisk undersøkelse, er det fortsatt en klar forskjell på metoder. I allodyni skiller responsen på en stimulans seg fra de med normale opplevelser, mens den er inne hyperalgesi, er responsen på stimulansen den samme som hos de som har normale opplevelser, men det overdrevet.

Allodyni kan skyldes en underliggende medisinsk tilstand som nevropatisk taktil allodyni forårsaket av diabetes, eller kan være den primære prosessen med selve sykdommen, for eksempel i postherpetisk nevralgi. Det klassifiseres ofte ytterligere etter typen stimulans som induserer nociception, for eksempel taktil, termisk, dynamisk eller statisk allodyni, eller på hovedstedet for nociception, for eksempel kutan allodyni.

Årsaker

Den eksakte etiologien til allodyni er ukjent. Allodyni er fenomenet smertefri stimulans som forårsaker en skarp smertefull reaksjon, noe som betyr en feil i neuronal ledning. Mekanismen for denne feilen er uklar. Det mest overbevisende beviset som er tilgjengelig antyder at sensoriske nevronfibre kan stimulere smerteveier, muligens på grunn av en feil i langsiktig potensiering. Imidlertid er det studier som antyder at overflatesensoriske komponenter også kan ha deltakelse, samt bevis på at ulike psykiske forhold kan påvirke oppfatningen av allodyni. Hvis vi bruker kryssede fibre -analogi, er selve arrangementet av kryssfibrene kan variere og kan være lokalisert nesten hvor som helst i periferien av sentralnervesystemet systemer. Allodyni kan påvirke både det perifere nervesystemet og sentralnervesystemet via sensibilisering, og mekanismen som ligger til grunn for upassende smertefølelse kan over tid utvikle.

En smertefri stimulans, for eksempel lett berøring av huden, bør bare aktivere lavterskel A-beta-fibre. Ved kutan allodyni binder og aktiverer disse A-beta-fibrene deretter også smerteveier gjennom andre typer natriumkanaler enn Nav1.7 natriumkanaler, vanligvis forbundet med smerter, samt gjennom endring av dorsal ganglia. Imidlertid er allodynisk smerte multifaktoriell, og som mennesker som lider av thalamiske smerter etter slagskjæringspunktet mellom nevroner kan forekomme like høyt som i lillehjernen.

Dermed kommuniserer og beveger mange typer perifere nervefibre seg langs forskjellige veier i sentralnervesystemet. Type A nervefibre myeliniseres. De er videre delt inn i alfafibre, som hovedsakelig er ansvarlige for proprioception, beta -fibre som overfører lett berøring og delta -fibre som bærer både smerte og temperaturfølelser. Det er også umyneliniserte type C -nervefibre som bærer følelser av vondt, feber og kløe.

Epidemiologi

Nevropatisk smerte påvirker 0,9% til 17,9% av befolkningen generelt, avhengig av studien og de nøyaktige kriteriene for inkludering av nevropatisk smerte, med et beste estimat på 6,9% til 10% av befolkningen. Allodyni påvirker 15% til 50% av mennesker med nevropatisk smerte. Den eksakte forekomsten og epidemiologien til allodyni er vanskelig å bestemme, ettersom det er et symptom forbundet med mange sykdommer. Følgende er epidemiologien til de vanligste sykdommene forbundet med allodyni:

- Fibromyalgi.

Fibromyalgi påvirker 0,5% til 5% av menneskene generelt, med forskjellige områder i forskjellige land. Kjente risikofaktorer for fibromyalgi inkluderer alder, lupus erythematosus og leddgikt. Forskning viser at kvinner er 2-9 ganger mer sannsynlig å få diagnosen fibromyalgi enn menn; Dette kan imidlertid ha mer å gjøre med klinisk skjevhet enn å bare oppfylle kriteriene for fibromyalgi. En fersk studie av pasienter med revmatoid sykdom leddgikt, som brukte et strengt kriteriebasert poengsystem for å diagnostisere fibromyalgi, fant at 58% av pasientene var kvinner. Noen studier støtter også det stresset, fedme og familiehistorie er risikofaktorer.

- Nevralgi av trigeminusnerven.

Trigeminusnevralgi påvirker 0,01% til 0,02% av befolkningen generelt. Hos kvinner diagnostiseres trigeminusneuralgi 1,5-3 ganger oftere enn hos menn. Alder er en viktig faktor, med de fleste trigeminusnevralitet som oppstår etter 40 år.

- Diabetisk nevropatisk smerte.

Diabetes påvirker omtrent 10% av menneskene, og dette tallet øker med omtrent 5% årlig. Minst 10% (og noen kilder anslår 100%) av personer med diabetes vil utvikle nevropatisk smerte. Nevropatisk smerte kan omfatte allodyni, hyperalgesi eller andre typer smerter som elektrisk støt eller brennende følelse. Alvorligheten av nevropatisk smerte korrelerer ofte ikke med graden av sensorisk underskudd, noe som gjør det til en primær sykdom snarere enn et sekundært symptom på grunn av nevronskade. Det er ingen kjønnsforskjeller i utviklingen av diabetisk nevropatisk smerte.

- Allodyni forbundet med migrene.

Utbredelse av kutan allodyni blant pasienter migrene er omtrent 65%, selv om det ifølge noen estimater er høyere. Alvorlig kutan allodyni kan forekomme hos omtrent 20% av migrene.

Diagnostikk

Allodyni er et symptom, ikke en sykdom. Dette kan være pasientens viktigste klage, men videre forskning er viktig for å bestemme den smertefulle prosessen som forårsaker allodyni.

Først bør man spørre når og hvordan allodyni begynte. Det er ofte en utløsende hendelse som cellegift, herpes eller skade. Kilder antyder at allodyni kan utvikle seg mer brått, som ved trigeminusnevralgi, eller kan utvikle seg mer subtilt, som ved diabetesrelatert allodyni. Omhyggelig medisinsk, kirurgisk og familiehistorie er også nødvendig, spesielt med hensyn til kreft, diabetes, hypertensjon, hjerneslag, migrene, revmatologisk historie, traumer, ekstremt stress og opioid anamnese.

- Fysisk undersøkelse.

Ved fysisk undersøkelse er allodyni ofte ledsaget av mindre stimulans enn hyperalgesi. Det er viktig å ha en fullstendig nevrologisk undersøkelse; den inkluderer lett berøring, temperatur og proprioceptive sensoriske tester, og motor- og styrketester. Til sammenligning er det veldig viktig å sjekke den "upåvirkede" siden, selv om den påståtte allodynien bare er tilstede på den ene siden. Det er også viktig å kontrollere alle fire lemmer, spesielt hvis allodyni ser ut til å gå fra distale til proksimale områder.

- Analyserer.

Blodprøver:

CBC og metabolsk panel ved baseline hjelper ofte med tilskudd ESR og CRP hvis det er mistanke om samtidig revmatologisk sykdom. Glykert hemoglobin kan være nyttig for å diagnostisere diabetes. B12, tiamin og TSH kan også bidra til å diagnostisere andre årsaker til nevropati.

Visualisering:

Bildebehandling er vanligvis ikke nødvendig for denne diagnosen. En CT -skanning av hodet kan være nyttig for eldre pasienter med høy mistanke om slag. På samme måte kan en MR i hjernen hjelpe til med å diagnostisere multippel sklerosehvis det kliniske bildet reiser alvorlige mistanker.

- Tester av nevronfunksjon.

Formelle tester av nevronfunksjon er ikke nødvendig for å diagnostisere allodyni eller lidelser forbundet med lidelsen. De er mest nyttige for å kvantifisere effektiviteten av behandlinger og utføre forskning. Det er flere metoder for å teste sensorisk neuronal ledning. Disse testene krever vanligvis henvisning til spesialistklinikker, men er oppsummert nedenfor:

Kvantitativ sensorisk testing:

Kvantitativ sensorisk testing, eller QST, brukes ofte for å teste delta- og type C -fibre. Metoden utsetter huden for termiske irritasjoner i etapper. Monofilamenter av plast, nåler og vibrometre kan brukes til å undersøke lett berøring, smerte og vibrasjon, men disse Metodene er ofte sekundære til dens evne til å isolere responsen av type C -fibre til termisk irriterende.

Denne testen lager en graf med individuell oppfatning og smerteterskel. Den tar også sikte på å teste små, umyeliniserte C -fibre som er vanskeligere å isolere under rutinemessig fysisk undersøkelse. Imidlertid er det fortsatt avhengig av pasientdeltakelse i vurderingen av smerte og følelse.

Studier av nevrale ledninger:

Studier av nevrale ledninger - en type nevrofysiologisk metode som måler tid og kvalitet elektrisk impuls når den passerer fra stedet for stimulering av nevronet til stedet for registrering av den nevron. De utføres ofte på motoriske nevroner i forbindelse med elektromyografi (EMG) for å vurdere motoriske nevronfunksjoner. Det samme gjelder sensoriske nevroner. Vær oppmerksom på at standard nevrale ledningsstudier vanligvis stimulerer nerven direkte. I tillegg tester standard nevrale ledningsstudier bare betafibrer ettersom de har lavere terskler enn deltafibre; den tester fiberen direkte, men bare på en kort strekning av nevronet.

Somatosensoriske fremkalte potensialer:

Somatosensorisk fremkalte potensialer (ERP) måler elektrisk aktivitet i hjernen etter en somatosensorisk stimulans fra betafibre. SSEP evaluerer tilstanden til nevronet som helhet og er ofte nyttig hvis du mistenker mulige problemer med ledningen av sentralnervesystemet, for eksempel hos pasienter med multippel sklerose eller ryggmargsskade, og i nevrokirurgisk operasjonsrom for forhindre skade.

Laser termiske pulser og termiske kontaktpotensialer:

Disse potensialene fungerer på samme måte som somatosensorisk fremkalte potensialer. I stedet for sansestimulering, lasergenererte varmepulser og kontaktvarmeinduserte potensialer bruk lasere og varmeinstrumenter for å teste oppfatningen av varmesmerter og derved måle delta fibre.

Hudbiopsi:

Perforert hudbiopsi tillater kvantitativ måling av små nevroner. Etter biopsi farges prøver for å bestemme tettheten av intraepidermale nervefibre ved å sammenligne den målte tettheten med en standard.

Elektromyografi:

Elektromyografi innebærer å plassere elektroder på huden eller i muskelfibre for å måle muskelaktivering. EMG er nyttig for å skille mellom muskel- og neuronal svakhet på efferente motoriske nevroner, men ikke for å måle sensoriske nevronunderskudd. EMG er et alternativ hvis det er bekymring for degenerasjon av motoriske nevroner. Selv om EMG ikke direkte vurderer nociceptive veier, hjelper det ofte med å skille mellom stedene for nevropati og vurdere om nevropati har en motorisk nevronkomponent.

Behandling

- Legemiddelbehandling.

Oral medisinering:

Natriumkanalblokkere, kalsiumantagonister og antikonvulsiva øker opphisselsesterskelen og er vanligvis effektive i behandlingen av allodyni og nevropatisk smerte. Antidepressiva som serotonin-noradrenalin gjenopptakshemmere (SNRI) og trisykliske antidepressiva (TCA) ser også ut til å hjelpe med noen typer nevropatisk smerte, selv om bevisene er sterkere for hyperalgesi enn for allodyni. Selektive serotonin gjenopptakshemmere (SSRI) har imidlertid gitt blandede og skuffende resultater, og anbefales ikke for behandling av allodyni. En nylig gjennomgang av Cochrane fant ingen avgjørende bevis for bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) med nevropatisk smerte.

Opioider er ganske effektive for behandling av smerter generelt; Imidlertid er de ikke like effektive i behandling av nevropatisk smerte, og det er bare bevis på svært lav kvalitet på at oksykodon er nyttig for behandling av nevropatier. I tillegg har opioider selv mange potensielle bivirkninger og kan til og med forårsake langsiktig nevropatisk smerte. Det er flere sterke tilhengere av cannabismedisiner. En nylig gjennomgang av Cochrane fant minimalt med bevis på fordeler og konkluderte med at den basert på nåværende forskning, kan de potensielle bivirkningene av cannabis oppveie det Fordeler. Imidlertid erkjente han også at det ikke er mye forskning tilgjengelig.

Lokal bruk av medisiner:

Aktuelle medisiner ser ut til å hjelpe med noen typer allodyni, for eksempel postherpetisk nevralgi. Typiske reseptfrie aktuelle medisiner inkluderer lidokain, mentol og capsaicin. Lidokain er lokalbedøvelse. Aktuelle preparater er svært konsentrerte fordi de ikke passerer gjennom huden. Aktuell mentol virker ved først å aktivere og deretter desensibilisere nociceptorer og kan forårsake kald allodyni. Nylige Cochrane -forskningsartikler har ikke funnet randomiserte kontrollerte studier av god kvalitet å støtte bruk av lokalt lidokain og aktuell mentol for nevropatisk smerte, selv om mange små studier rapporterer en viss effekt midler. Den sterkeste capsaicin -kremen som er tilgjengelig på hyllene er 0,1%. En reseptplaster med 8% capsaicin er også tilgjengelig, men bruken krever nøye overvåking på sykehusinnstilling på grunn av potensialet for bivirkninger. I en fersk Cochrane -artikkel ble det funnet at høy konsentrasjon (8%) capsaicin forårsaket større smertelindring sammenlignet med kontroll eller lav dose capsaicin.

Andre aktuelle medisiner inkluderer salicylater, fentanylplaster, amitriptylin, gabapentin og ketamin. Botulinumtoksin A (Botox -injeksjoner) har også blitt brukt mot perifer smerte. Salisylater kan hjelpe med underliggende betennelse, men brukes ikke ofte mot nevropatisk smerte. Fentanylplaster har ikke tilstrekkelige data om effektiviteten ved nevropatisk smerte, og deres begrensede lokale biotilgjengelighet krever høye konsentrasjoner; Dette utgjør en helsefare ettersom pasienter er kjent for å svelge flekkene ofte i stedet for å bare bruke dem lokalt. Aktuell amitriptylin og gabapentin representerer en ny metode for å levere systemiske legemidler som er kjent for å være nyttige lokalt. Igjen er det begrensede data for å støtte deres aktuelle bruk, men de kan være nyttige hvis pasienter viser negative systemiske bivirkninger av orale medisiner. Bruken av aktuelt ketamin er relativt nylig. Ketamin absorberes godt av huden, og denne leveringsmetoden ser ut til å dempe de fleste effektene på sentralnervesystemet forårsaket av intravenøs administrering. Den har lav oral biotilgjengelighet, noe som også reduserer sannsynligheten for overdose. Botulinum Toxin A virker ved å hemme muskelsammentrekning, som antas å redusere biofeedback og muskelsmerter.

- Ikke-medisinsk behandling.

Psykologisk terapi:

Et visst nivå av rådgivning bør følge behandlingen av allodyni. I det minste bør rådgivning inneholde mål og forventninger til medisinsk terapi. Pasienter håper ofte, men tror feilaktig at legemiddelbehandling helt kan lindre symptomene. Det bør gjøres klart for utøverne at målet med legemiddelterapi ikke er å lindre allodyni helt, men å redusere smerter til et akseptabelt nivå. Ukentlige eller månedlige økter med en utdannet terapeut kan ofte være nyttig; terapeuter kan hjelpe pasienter med å utforske alternative strategier for smertebehandling generelt og jobbe videre kognitiv atferdsterapi for å håndtere komorbide psykologiske problemer som ofte følger med smerte.

Fysioterapi:

Fysioterapi bruker flere psykologiske metoder for å hjelpe pasienter med nevrologiske smerter. De fleste av disse metodene fungerer best for smerte uten en betydelig medisinsk komponent. slik som komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), smerter etter amputasjon og trigeminusnevralgi nerve. En av metodene er desensibilisering, der intensiteten til en lett, ufarlig stimulans som ikke aktiverer smerteresponsen gradvis øker etter hvert som pasienten holder ut. En annen fysioterapeutisk metode for smertelindring som ofte brukes for CRPS og smertesyndrom etter amputasjon er speil terapi der pasienten ser og samhandler med et speilbilde av sin "sunne" side i stedet for den sensitive siden sider. Biofeedback og eksponeringsterapi er flere måter som fysioterapeuter kan hjelpe med allodyni.

Komplementær alternativ medisin:

Det er svært lite bevis for effektiviteten av komplementær alternativ medisin mot nevropatisk smerte. Kopp og akupunktur har flest forskningsdata og kan være nyttige for behandling av ulike typer nevropatisk smerte, men mer forskning er nødvendig.

Intervensjonell behandling:

Nevropatisk smerte, inkludert allodyni, er vanskelig å behandle. Intervensjonell behandling kan vurderes hvis pasienten ikke har mottatt mer konservativ behandling. Ett alternativ er å bruke nerveblokker. De vanligste stedene for nerveblokk ved kroniske smerter er intercostale nerver og trigeminusnerven. De kan være ganske effektive, men har ofte en relativt begrenset varighet, fra noen få timer til måneder. Ryggmargsstimulerende midler / perifere nervestimulerende midler prøver å stimulere sensoriske og ufarlige nevroner tilstrekkelig grad for å forhindre at et sterkt signal når thalamus, og kan representere en permanent, langsiktig løsning for smerte; de krever imidlertid mindre kirurgi og implantasjon av elektrisk utstyr. Endelig er kirurgisk nervebinding et annet alternativ som kan være en permanent løsning på fokal allodyni, for eksempel post-vasektomi allodyni.

Prognose

Allodyni kan skyldes mange forskjellige medisinske tilstander. Det kan oppstå fra tidligere eller nåværende forstyrrelser, bli forverret eller utløst av følelsesmessige tilstander, eller være idiopatisk. Prognosen for utvikling av allodyni vil variere dramatisk avhengig av den underliggende underliggende sykdommen.

Komplikasjoner

Forløpet og komplikasjonene av allodyni avhenger av årsaken til allodyni. Generelt forverres tilstanden ofte over tid ettersom kryssede neuronale synapser skaper sterkere forbindelser. Allodyni kan ha en betydelig negativ innvirkning på mental og følelsesmessig helse på grunn av stress av konstant smerte. Legemiddelbehandling for allodyni har også bivirkninger, spesielt hvis behandlingen innebærer opioider.