Síndrome de Lyell: causas, sintomas. tratamento, diagnóstico, prognóstico

O que Síndrome de Lyell?

Síndrome de Lyell (necrólise epidérmica tóxica (NET), epidermonecrólise) é uma forma bolhosa aguda grave doença de pelecaracterizada por extensas áreas de necrose (necrose) da pele, acompanhada por um estado tóxico sistêmico.

A síndrome pode ocorrer em todas as faixas etárias. Maioria Em crianças, a NET se desenvolve na forma de bolhas com manchas e placas eritematosas, que em poucas horas se transformam em extensas áreas de necrose cutânea com pronunciada epidermólise. Alguns em crianças, as lesões começam com a exposição da mucosa oral, seguida por grandes áreas necrose de pele, mas com áreas intermediárias de pele normal (mais detalhadamente esses sinais podem ser vistos na foto abaixo de).

A doença também é acompanhada por erupção cutânea severa, sensibilidade cutânea, eritema, mal-estar e febre. A erupção drena rapidamente para grandes áreas da pele e forma bolhas grandes e flácidas. O envolvimento generalizado das membranas mucosas é possível. Devido à vasta área de pele erodida, uma grande quantidade de fluido corporal é perdida com subsequentes distúrbios no metabolismo dos eletrólitos de água.

Uma série de drogas foram indicadas como agentes causais, incluindo pirazolonas, derivados da hidantoína, sulfonamidas e barbitúricos. Outros fatores citados como fatores etiológicos na síndrome de Lyell são microrganismos, alimentos e outros elementos com efeito antigênico.

A incidência anual de TEN é de 1 em 1.000.000.

Causas Síndrome de Lyell

O papel principal no desenvolvimento da síndrome é atribuído às drogas, entre as quais o primeiro lugar são ocupados por sulfa drogas, depois antibióticos (40%) - penicilinas, tetraciclinas, eritromicina e etc.; anticonvulsivantes (11%) - fentoína, carbamazepina, fenobarbital, etc.; antiinflamatórios (5-10%) - butadião, amidopirina, salicilatos, analgésicos; medicamentos anti-tuberculose - isoniazida. No entanto, a ocorrência da síndrome de Lyell também é possível como resultado de outros grupos de drogas - vitaminas, pirogenais, agentes de contraste de raios-X, toxóide tetânico, etc.

O tempo de desenvolvimento da DEZ desde o início da ingestão do medicamento que a causou, via de regra, varia de várias horas (até 1 hora) a 6 a 7 dias, e às vezes até mais tarde. De grande importância é uma predisposição hereditária a alergias devido a um defeito genético no sistema de desintoxicação de medicamentos metabólitos, como resultado dos quais metabólitos de drogas podem se ligar a proteínas epidérmicas e desencadear uma resposta imune que leva a reações imunoalérgicas reações. Nesse caso, presume-se o desenvolvimento de uma reação enxerto-versus-hospedeiro. Também foi encontrada uma associação frequente da síndrome de Lyell com os antígenos HLA-A2, A29, B12, Dr7. Os pacientes têm histórico de várias reações alérgicas a medicamentos.

Supõe-se que a base da patogênese da NET há uma reação hiperérgica, como o fenômeno de Schwarzman-Sanarelli, levando a processos proteolíticos violentos na pele e nas mucosas, acompanhados por uma síndrome de intoxicação endógena. Este último se manifesta por uma violação do metabolismo das proteínas, descoordenação da proteólise e acúmulo em meio líquido. o corpo de proteínas urêmicas de médio-molecular e outras proteínas no contexto de uma diminuição na função dos sistemas naturais de desintoxicação organismo. Somadas a isso, estão as violações do equilíbrio água-sal. Um aumento neste estado é fatal e, portanto, requer terapia de emergência. A morte ocorre em 25–75% dos casos de síndrome de Lyell.

Sintomas da síndrome de Lyell

A maioria das crianças e adultos jovens e de meia idade estão doentes. A doença geralmente se desenvolve de forma aguda, levando o paciente rapidamente (em algumas horas ou 1-3 dias) a uma condição séria e extremamente séria.

Temperatura corporal de repente sobe para 39-40 ° С, na pele tronco, extremidades, face há uma erupção cutânea disseminada abundante na forma de uma cor vermelha profunda de manchas edematosas, que, "espalhando", formam lesões confluentes.

Depois de algumas horas (até 48 horas) na pele inflamada bolhas múltiplas de vários tamanhos (até o tamanho da palma da mão) são formadas com uma capa fina, flácida e facilmente rompida, expondo erosões extensas, dolorosas e facilmente sangrantes.

Logo, toda a pele parece escaldada (lembrando uma queimadura de 2º grau). Ela está difusamente hiperêmica, dolorida; a epiderme se move facilmente quando tocada, sintomas ocorrem "roupa molhada» (a epiderme sob o dedo se desloca, desliza e encolhe), sintomas "luvas», «meias» (a epiderme esfolia, mantendo o formato dos dedos, pés).

Nas membranas mucosas da cavidade oral, lábios, existem extensas áreas erosivas múltiplas, dolorosas, sangrando facilmente, nos lábios estão cobertos por crostas hemorrágicas e fissuras, dificultando a sua tomada Comida. O processo pode envolver as membranas mucosas da faringe, laringe, traquéia, brônquios, trato digestivo, uretra, bexiga. A membrana mucosa dos órgãos genitais é freqüentemente afetada, assim como os olhos, com o desenvolvimento de blefaroconjuntivite erosiva, iridociclite.

Histologicamente, o processo na pele e nas mucosas é caracterizado por necrose da epiderme com formação de bolhas subepidérmicas e intraepidérmicas e perda completa da estrutura de todas as camadas da epiderme. O conteúdo das bolhas é estéril. A derme é edemaciada, a infiltração ao redor dos vasos e glândulas é pequena e consiste em linfócitos com uma mistura de neutrófilos e células plasmáticas. O epitélio capilar está inchado.

A condição geral do paciente piora rapidamente a um grau de severidade extrema, manifestada por febre alta, dores de cabeça, prostração, sonolência, sintomas de desidratação:

• sede excruciante;
• diminuição da secreção das glândulas do trato digestivo;
• espessamento do sangue, levando a distúrbios circulatórios e função renal.

Clínico sintomas de intoxicação sob a forma de perda de cabelo, placas ungueais. A ocorrência de danos multissistêmicos (fígado, pulmões pelo tipo de pneumonia, observada em 30% dos casos, rins até necrose tubular aguda) é possível.

O estado grave do paciente, além de desidratação severa (desidratação) e distúrbios no equilíbrio hidroeletrolítico, manifesta-se principalmente a síndrome de intoxicação endógena, que é causada por comprometimento do metabolismo protéico e descoordenação da proteólise.

Nesse sentido, o acúmulo de oligopeptídeos de peso molecular médio (SM) ocorre nos fluidos corporais, o que é 2 a 4 vezes maior do que o normal. Eles são compostos das chamadas frações urêmicas de proteínas com um peso molecular de 500–5000 D, bem como com um peso molecular ainda mais alto - 10.000–30.000 D. No sangue, ocorre um aumento acentuado do índice leucocitário de intoxicação (LII). Esses indicadores juntos refletem a gravidade da intoxicação endógena e podem ser usados ​​para monitorar a eficácia da terapia.

Diagnóstico

Em estudos laboratoriais, a leucocitose foi observada com uma diminuição no número relativo de linfócitos (efeito citotóxico nos linfócitos T), desvio à esquerda da fórmula com o aparecimento de formas tóxicas neutrófilos; acelerado ESR; ausência de eosinófilos; LII é acentuadamente aumentado; uma mudança na atividade fibrinolítica do plasma é expressa devido à poderosa ativação da proteína sistemas (alto teor de plasmina, ativadores do plasminogênio e uma diminuição no teor de inibidores plasminogênio); o proteinograma é caracterizado pela diminuição da quantidade total de proteínas, principalmente devido à albumina, enquanto o conteúdo de globulinas é aumentado; a acumulação de SM exprime-se agudamente; a análise bioquímica observou o acúmulo de bilirrubina, ureia, nitrogênio, um aumento na atividade da alanina aminotransferase.

Em testes de urina, microalbuminúria, proteinúria e hematúria são observadas.

O curso do processo sem tratamento está progredindo de forma constante, o desenvolvimento de edema pulmonar tubular agudo necrose renal, pielonefrite, pneumonia, septicemia devido a infecção secundária, choque séptico com fatal o resultado. Mais frequentemente, as complicações se desenvolvem em 2–3 semanas da doença. Nas condições modernas, ao corrigir o equilíbrio de água e eletrólitos, metabolismo de proteínas, corticosteróide e terapia antibiótica, a mortalidade é de 20-30%.

O perigo de morte aumenta agudamente com o diagnóstico tardio, terapia irracional e também com necrólise de 70% da pele.

O diagnóstico da síndrome de Lyell é baseado na história, apresentação clínica e achados laboratoriais.

Para estabelecer o papel de um determinado fármaco no desenvolvimento do processo, podem ser utilizados testes imunológicos e, em particular, a reação de transformação por explosão, indicando um aumento na atividade mitótica de linfócitos sensibilizados do paciente com a formação de formas de blastos (linfoblastos) na presença de um alérgeno (suspeita substância medicinal).

Diagnóstico diferencial realizado com uma forma bolhosa de eritema multiforme exsudativo, pênfigo e outros tipos de toxidermia.

Tratamento para a síndrome de Lyell

A hospitalização precoce dos pacientes na unidade de terapia intensiva é necessária para combater a síndrome de intoxicação endógena e distúrbios da homeostase, para manter o equilíbrio de água, eletrólitos, proteínas e atividade de vital órgãos. O complexo de tratamento inclui:

• Hemossorção extracorpórea: meios eficazes e patogeneticamente fundamentados de terapia complexa precoce, o que é melhor para realizar nos primeiros 2 dias da doença (realizando 2-3 sessões de hemossorção, então interrompe o desenvolvimento processar). Por volta do 3-5 dia, a endotoxicose é muito mais pronunciada e levará de 5 a 6 sessões de hemossorção com um curto intervalo de intersorção.
• Plasmaferese, cujo mecanismo de ação, junto com a desintoxicação (remoção de toxinas endógenas, alérgenos, complexos imunes, linfócitos sensibilizados) normalização do estado imunológico doente. Passe 2-3 sessões, o que permite (em combinação com outros meios) interromper o processo.
• Manter o equilíbrio de água, eletrólitos e proteínas devido à introdução de gotejamento intravenoso até 2 litros (às vezes 3-3,5 litros), em média 60-80 ml / kg por dia, líquidos: à base de dextrano (poliglucina, reopoliglucina, reoglumano, rondex, reomacrodex, polifer); polivinilpirrolidona (hemodese, neohemodesis, gluconeodese, enterodese); soluções salinas (solução isotônica de NaCl, solução de Ringer-Locke com glicose a 5%, etc.); plasma (nativo ou congelado fresco), albumina, etc.
• Inibidores de proteólise (kontrikal, etc.) - 10.000 unidades (até 200.000 unidades) por dia.
• Corticosteróides parenteralmente na taxa de 2-3 mg / kg de peso corporal, em média 120-150 mg em termos de prednisolona, ​​mas em nos casos de fornecimento insuficiente do complexo terapêutico, a dose dos hormônios pode ser aumentada para 300 mg e mais. A dose alta é mantida até que o processo se estabilize e a síndrome de intoxicação endógena seja retirada (7 a 10 dias), então a dose é intensamente reduzida, transferindo o paciente para a forma de comprimido.
• Hepato- e nefroprotetores (cocarboxilase, essencial, riboxina, ácido trifosfórico adenosina (ATP), vitaminas C, Vitaminas B, E).
• Antibióticos, de preferência cefalosporinas, melhores do que a 3ª geração: em particular, claforan (syn. cefotaxima), kefzol (sin cefazolina), seporina (sinônimo - cefaloridina) ou aminoglicosídeos (gentamicina, canamicina, amicacina, etc.) - dentro de 7-14 dias. Exclua o uso de penicilina, ampicilina.
• Vestigios: CaCl2, panangin para hipocalemia, cloreto de potássio, lasix (para hipercalemia).
• Heparina (100.000 UI por 1 kg / dia), medicamentos para o coração, hormônios anabólicos.
• Monitoramento cardiovascular. O cuidado é extremamente importante: uma sala aquecida com lâmpadas bactericidas, uma moldura de aquecimento é desejável, como para um paciente queimado; beber bastante líquido (roseira brava), alimentos líquidos, roupa esterilizada e curativos.
• Oxigenação hiperbárica (5-7 procedimentos) acelera a cicatrização da erosão.
• Externamente: aerossóis com corticosteróides e epitelizantes, agentes bactericidas (oxicorte, oxiclosol, etc.), soluções aquosas de corantes de anilina azul de metileno, violeta de genciana; pomadas dermatol 5-10%, xerofórmio, solcoseril, diprogent, elokom, celestoderm V para áreas erosivas e ulcerativas, etc.
• Nas membranas mucosas da cavidade oral prescrever enxágue com infusões de ervas medicinais (camomila, salva, etc.), lubrificação com clara de ovo para acelerar a epitelização da erosão.

A síndrome de Lyell é uma doença grave com elevada taxa de mortalidade, na qual o tratamento sistêmico é extremamente importante, assim como a terapia cutânea cuidadosa.

Previsão para Síndrome de Lyell

O prognóstico depende em grande parte do grau de dano, da presença de complicações infecciosas, da oportunidade e do volume de atendimento médico prestado. A taxa média de mortalidade é de 25-30%; em casos graves, esses números podem chegar a 65-70%.