Lyellov sindrom: vzroki, simptomi. zdravljenje, diagnoza, prognoza

Kaj Lyellov sindrom?

Lyellov sindrom (toksična epidermalna nekroliza (TEN), epidermonekroliza) je akutna huda bulozna kožna bolezenza katero so značilna obsežna področja nekroze (nekroze) kože, ki jih spremlja sistemsko strupeno stanje.

Sindrom se lahko pojavi v vseh starostnih skupinah. Večina Pri otrocih se TEN razvije v obliki mehurčkov z eritematoznimi madeži in plaki, ki se v nekaj urah spremenijo v obsežna področja kožne nekroze z izrazito epidermolizo. Nekaj pri otrocih se lezije začnejo z izpostavljenostjo ustne sluznice, sledijo velike površine kožna nekroza, vendar z vmesnimi področji normalne kože (podrobneje so ti znaki vidni na fotografiji spodaj).

Bolezen spremljajo tudi hud izpuščaj, občutljivost kože, eritem, slabo počutje in zvišana telesna temperatura. Izpuščaj hitro odteče po velikih površinah kože in tvori velike, mlahave mehurčke. Možna je razširjena prizadetost sluznice. Zaradi velike površine erodirane kože se izgubi velika količina telesne tekočine s posledičnimi motnjami v presnovi vode in elektrolitov.

Številna zdravila so bila označena kot povzročitelji, vključno s pirazoloni, derivati ​​hidantoina, sulfonamidi in barbiturati. Drugi etiološki dejavniki pri Lyellovem sindromu so mikroorganizmi, hrana in drugi elementi, ki imajo antigeni učinek.

Letna incidenca TEN je 1 na 1.000.000.

Vzroki Lyellov sindrom

Vodilno vlogo pri razvoju sindroma imajo zdravila, med katerimi je prvo mesto zasedajo sulfa, nato antibiotiki (40%) - penicilini, tetraciklini, eritromicin itd.; antikonvulzivi (11%) - fentoin, karbamazepin, fenobarbital itd.; protivnetna zdravila (5-10%)-butadion, amidopirin, salicilati, analgetiki; zdravila proti tuberkulozi - izoniazid. Vendar pa je pojav Lyellovega sindroma možen tudi kot posledica drugih skupin zdravil - vitaminov, pirogenala, rentgenskih kontrastnih sredstev, tetanusnega toksoida itd.

Čas razvoja TEN od trenutka začetka jemanja zdravila, ki ga je povzročilo, se praviloma giblje od nekaj ur (celo 1 uro) do 6-7 dni, včasih pa tudi kasneje. Zelo pomembna je dedna nagnjenost k alergijam zaradi genetske okvare v sistemu razstrupljanja zdravil presnovki, zaradi česar lahko presnovki zdravila vežejo epidermalne beljakovine in sprožijo imunski odziv, ki vodi v imunoalergijo reakcije. V tem primeru se predvideva razvoj reakcije presadka proti gostitelju. Ugotovljeno je bilo tudi pogosto povezovanje Lyellovega sindroma z antigeni HLA-A2, A29, B12, Dr7. Bolniki imajo v preteklosti različne alergijske reakcije na zdravila.

Predpostavlja se, da je osnova patogeneze TEN obstaja hiperergična reakcija, kot je Schwarzman-Sanarellijev pojav, ki vodi v nasilne proteolitične procese v koži in sluznicah, ki jih spremlja sindrom endogene zastrupitve. Slednje se kaže s kršitvijo presnove beljakovin, diskoordinacijo proteolize in kopičenjem v tekočih medijih. telo srednje molekularnih uremičnih in drugih beljakovin v ozadju zmanjšanja delovanja naravnih sistemov za razstrupljanje organizem. K temu so dodane še kršitve ravnotežja vode in soli. Povečanje tega stanja je usodno in zato zahteva nujno terapijo. Smrt nastopi v 25–75% primerov Lyellovega sindroma.

Simptomi Lyellovega sindroma

Večinoma zbolijo otroci in odrasli mladih in srednjih let. Bolezen se običajno razvije akutno in hitro pripelje bolnika (v nekaj urah ali 1-3 dneh) v resno in izjemno resno stanje.

Telesna temperatura nenadoma naraste na 39-40 ° C, na koži trup, okončine, obraz je obilen razpršen izpuščaj v obliki temno rdeče barve edematoznih madežev, ki se "širijo" tvorijo sotočne lezije.

Po nekaj urah (do 48 ur) na vneto kožo nastanejo več mehurčkov različnih velikosti (do velikosti dlani) s tankim, ohlapnim, zlahka razpokanim pokrovom, ki razkrije obsežne boleče, lahko krvaveče erozije.

Kmalu je vsa koža videti opečena (spominja na opekline 2. stopnje). Je razpršeno hiperemična, boleča; povrhnjica se zlahka premika ob dotiku, pojavijo se simptomi "namočeno perilo» (povrhnjica pod prstom se premakne, zdrsne in skrči), simptomi "rokavice», «nogavice» (povrhnjica lušči, ohranja obliko prstov, stopal).

Na sluznici ustne votline, na ustnicah je veliko erozivnih področij, bolečih, zlahka krvavijo, na ustnicah so prekrite s hemoragičnimi skorjami in razpokami, kar otežuje sprejemanje hrana. Proces lahko vključuje sluznico žrela, grla, sapnika, bronhijev, prebavnega trakta, sečnice, mehurja. Pogosto je prizadeta sluznica genitalij, pa tudi oči z razvojem erozivnega blefarokonjunktivitisa, iridociklitisa.

Histološko je za proces na koži in sluznicah značilna nekroza povrhnjice s tvorbo subepidermalnih in intraepidermalnih mehurčkov ter popolna izguba strukture vseh plasti povrhnjice. Vsebina pretisnih omotov je sterilna. Dermis je edematičen, infiltracija okoli žil in žlez je majhna in je sestavljena iz limfocitov z primesjo nevtrofilcev in plazemskih celic. Kapilarni epitel je otekel.

Splošno stanje pacienta se hitro poslabša do skrajne resnosti, kar se kaže z visoko vročino, glavoboli, prostracijo, zaspanostjo, simptomi dehidracije:

• neznosna žeja;
• zmanjšano izločanje žlez prebavnega trakta;
• zgoščevanje krvi, kar vodi do motenj krvnega obtoka in delovanja ledvic.

Klinično simptomi zastrupitve v obliki izpadanja las, nohtnih plošč. Možen je pojav večsistemskih poškodb (jetra, pljuča po vrsti pljučnice, opažena v 30% primerov, ledvice do akutne tubularne nekroze).

Resno stanje bolnika se poleg hude dehidracije (dehidracije) in motenj vodno-elektrolitskega ravnovesja kaže predvsem zaradi sindroma endogene zastrupitve, ki je posledica motene presnove beljakovin in diskoordinacije proteolize.

V zvezi s tem se v telesnih tekočinah kopiči oligopeptide srednje molekulske mase (SM), kar je 2–4 -krat večje od norme. Sestavljajo jih tako imenovane uremične frakcije beljakovin z molekulsko maso 500–5000 D, pa tudi s še večjo molekulsko maso - 10 000–30 000 D. V krvi se močno poveča levkocitni indeks zastrupitve (LII). Ti kazalniki skupaj odražajo resnost endogene zastrupitve in jih je mogoče uporabiti za spremljanje učinkovitosti terapije.

Diagnostika

V laboratorijskih študijah so opazili levkocitozo z zmanjšanjem relativnega števila limfocitov (citotoksični učinek na T-limfocite), levi premik formule s pojavom strupenih oblik nevtrofilci; pospešeno ESR; odsotnost eozinofilcev; LII se močno poveča; sprememba fibrinolitične aktivnosti plazme je izražena zaradi močne aktivacije proteolitika sistemov (visoka vsebnost plazmina, aktivatorjev plazminogena in zmanjšanje vsebnosti inhibitorjev plazminogen); za proteinogram je značilno zmanjšanje celotne količine beljakovin, predvsem zaradi albumina, medtem ko se vsebnost globulinov poveča; kopičenje SM je močno izraženo; biokemijska analiza je pokazala kopičenje bilirubina, sečnine, dušika, povečanje aktivnosti alanin aminotransferaze.

Pri preiskavah urina so zabeleženi mikroalbuminurija, proteinurija in hematurija.

Potek procesa brez zdravljenja vztrajno napreduje, nastane pljučni edem, akutni tubularni ledvična nekroza, pielonefritis, pljučnica, septikemija zaradi sekundarne okužbe, septični šok s smrtnim izidom rezultat. Pogosteje se zapleti razvijejo v 2-3 tednih bolezni. V sodobnih razmerah je pri popravljanju ravnotežja vode in elektrolitov, presnove beljakovin, kortikosteroidov in antibiotikov smrtnost 20-30%.

Nevarnost smrti se močno poveča s pozno diagnozo, neracionalno terapijo, pa tudi z nekrolizo 70% kože.

Diagnoza Lyellovega sindroma temelji na anamnezi, klinični sliki in laboratorijskih izvidih.

Za določitev vloge določenega zdravila pri razvoju procesa se lahko uporabijo imunološki testi, zlasti reakcija blastne transformacije, kaže na povečanje mitotične aktivnosti senzibiliziranih limfocitov pacienta s tvorbo blastnih oblik (limfoblasti) v prisotnosti alergena (sum zdravilna snov).

Diferencialna diagnoza izvedeno z bulozno obliko eksudativnega multiformnega eritema, pemfigusa in drugih vrst toksidermije.

Zdravljenje Lyelllovega sindroma

Zgodnja hospitalizacija bolnikov na oddelku za intenzivno nego je potrebna za boj proti sindromu endogene zastrupitve in motnje homeostaze, vzdrževanje ravnotežja vode, elektrolitov, beljakovin in vitalne aktivnosti organov. Kompleks zdravljenja vključuje:

• Izventelesna hemosorpcija: učinkovito in patogenetsko utemeljeno sredstvo zgodnje kompleksne terapije, kar je najbolje opraviti v prvih 2 dneh bolezni (2-3 seje hemosorpcije nato prekinejo razvoj postopek). Do 3-5. Dneva je endotoksikoza veliko bolj izrazita in bo trajalo 5-6 hemosorpcijskih sej s kratkim intersorpcijskim intervalom.
• Plazmafereza, v mehanizmu delovanja katerega skupaj z razstrupljanjem (odstranjevanje endogenih toksinov, alergenov, imunski kompleksi, preobčutljivi limfociti) normalizacija imunskega statusa bolan. Preživite 2-3 seje, kar omogoča (v kombinaciji z drugimi sredstvi), da se postopek ustavi.
• Vzdrževanje ravnovesja vode, elektrolitov in beljakovin zaradi uvedbe intravenskega kapljanja do 2 litra (včasih 3-3,5 litra), v povprečju 60-80 ml / kg na dan, tekočine: na osnovi dekstrana (poliglucin, reopoliglucin, reogluman, rondex, reomakrodeks, polifer); polivinilpirolidon (hemodeza, neohemodeza, glukoneodeza, enterodeza); fiziološke raztopine (izotonična raztopina NaCl, raztopina Ringer-Locke s 5% glukoze itd.); plazma (domača ali sveže zamrznjena), albumin itd.
• Zaviralci proteolize (kontrikal itd.) - 10.000 enot (do 200.000 enot) na dan.
• Kortikosteroidi parenteralno s hitrostjo 2-3 mg / kg telesne mase, v povprečju 120-150 mg v smislu prednizolona, ​​vendar v v primeru nezadostnega zagotavljanja terapevtskega kompleksa se lahko odmerek hormonov poveča na 300 mg in več. Visok odmerek se vzdržuje, dokler se proces ne stabilizira in sindrom endogene zastrupitve ne odstrani (7-10 dni), nato pa se odmerek intenzivno zmanjša in bolnik preide na tablete.
• Hepato- in nefroprotektorji (kokarboksilaza, esencialna, riboksin, adenozin trifosforna kislina (ATP), vitamini C, Vitamini skupine B., E).
• Antibiotiki, po možnosti cefalosporini, boljši od 3. generacije: zlasti klaforan (sin. cefotaksim), kefzol (sin cefazolin), seporin (sinonim - cefaloridin) ali aminoglikozidi (gentamicin, kanamicin, amikacin itd.) - v 7-14 dneh. Odpravite uporabo penicilina, ampicilina.
• Elementi v sledovih: CaCl2, panangin za hipokalemijo, kalijev klorid, lasix (za hiperkalemijo).
• Heparin (100.000 ie na 1 kg / dan), zdravila za srce, anabolični hormoni.
• Kardiovaskularni nadzor. Nega je izredno pomembna: topel prostor z baktericidnimi svetilkami, zaželen je ogrevalni okvir, kot za bolnika z opeklinami; pitje veliko tekočine (šipkov), tekoče hrane, sterilnega perila in prelivov.
• Hiperbarična oksigenacija (5-7 postopkov) pospešuje celjenje erozije.
• Navzven: aerosoli s kortikosteroidi in epitelizacijo, baktericidna sredstva (oksikort, oksiciklosol itd.), vodne raztopine anilinskih barvil metilen modra, encijan vijolična; mazila 5-10% dermatol, kseroform, solkoseril, diprogent, elokom, celestoderm V za erozivna in ulcerozna področja itd.
• Na sluznici ustne votline predpiše izpiranje z infuzijami zdravilnih zelišč (kamilica, žajbelj itd.), mazanje z beljakom za pospešitev epitelizacije erozije.

Lyell -ov sindrom je resna bolezen z visoko smrtnostjo, pri kateri je sistemsko zdravljenje izjemno pomembno, pa tudi skrbno kožno terapijo.

Napoved za Lyellov sindrom

Napoved je v veliki meri odvisna od stopnje poškodbe, prisotnosti infekcijskih zapletov, pravočasnosti in obsega opravljene zdravstvene oskrbe. Povprečna stopnja smrtnosti je 25-30%, v hudih primerih lahko to število doseže 65-70%.