Septisk chock: vad är det, orsaker, symptom, behandling, prognos

Vad är septisk chock?

Septisk chock, den allvarligaste komplikationen sepsissom leder till hög dödlighet. Som svar på stimulerande medel aktiveras immunförsvarets proinflammatoriska och antiinflammatoriska länkar tillsammans med aktivering av monocyter, makrofager och neutrofiler, som interagerar med endotelet genom patogenigenkänningsreceptorer, producerar cytokiner, proteaser, kininer, reaktiva syrearter och Kväveoxid.

Som huvudplats för denna reaktion lider endotelet inte bara av mikrovaskulär skada, utan också aktiverar koagulation och kompletterar kaskader som ytterligare förvärrar kärlskador, vilket leder till läckage kapillärer. Denna kaskad av händelser är ansvarig för de kliniska tecknen och symptomen på sepsis och utvecklingen från sepsis till septisk chock.

Möjligheten att balansera proinflammatoriska svar för att döda invaderande mikroorganismer med antiinflammatoriska signaler, etablerad för att kontrollera den allmänna inflammatoriska kaskaden, bestämmer slutligen graden av sjuklighet och / eller dödlighet från vilken patienten lider. Rimlig och tidig introduktion av antimikrobiella läkemedel, användning av komplexa behandlingsmetoder för sepsis och tidig riktad terapi hade en signifikant och positiv effekt på sepsisrelaterad dödlighet.

Tecken och symtom

- Tidiga tecken och symtom.

Sepsis definieras som ett systemiskt inflammatoriskt responssyndrom plus en infektiös källa. Tidigare, med manifestationen av sepsis hos patienter, observerades således följande förändringar i vitala tecken:

• Feber, temperatur över 38 ° C eller hypotermi, temperatur under 36 ° C.
• Takykardi med en puls på mer än 90 slag per minut hos vuxna patienter eller mindre än två standardavvikelser för barnens ålder.
• Takypné med en andningsfrekvens på mer än 20 andetag per minut hos vuxna patienter eller mer än två standardavvikelser för ålder hos barn.

- Tecken och symtom på allvarlig sepsis.

Allvarlig sepsis definieras som sepsis och målorgansdysfunktion. I detta skede kan tecken och symtom inkludera:

• förändringar i mental tillstånd;
• oliguri eller anuri;
• hypoxi;
• cyanos;
• ileus.

Patienter som utvecklas till septisk chock kommer att uppleva tecken och symtom på allvarlig sepsis med hypotoni. Det bör noteras att i ett tidigt "kompenserat" skede chock blodtrycket kan kvarstå och andra tecken på distributiv chock kan också förekomma, t.ex. varma extremiteter, omedelbar kapillärfyllning (mindre än en sekund) och begränsande impulser, även känd som varma chock. Detta chockstadium, om det behandlas aggressivt med vätskeupplivning och vasoaktivt stöd, kan vändas. Med övergången av septisk chock till ett okompenserat stadium, hypotoni, och patienter kan uppleva kalla extremiteter, fördröjd kapillärfyllning (mer än tre sekunder) och trådliknande impulser, även kända som kallchock. Efter det, med fortsatt vävnadshypoperfusion, kan chocken vara irreversibel och snabbt gå vidare till syndromet med multipelt organsvikt och död.

Orsaker och riskfaktorer

Gramnegativa bakterieinfektioner är mycket bättre än andra etiologier som den vanligaste orsaken till sepsis med en förekomst av 62%, följt av grampositiva infektioner med en förekomst av 47%. Ökningen av förekomsten av den senare kan vara förknippad med mer invasiva ingrepp och en ökning av förekomsten av nosokomiella infektioner. De dominerande mikroorganismerna som utsöndras från patienter inkluderar Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) och Escherichia coli (16%). De dominerande infektionsfokuserna inkluderar luftvägarna (42%), blodomloppet (21%) och könsorganet (10%).

Effekten av bakteriestam och infektionsplats på dödligheten har illustrerats i en stor metaanalys. I denna studie var gramnegativa infektioner associerade med högre dödlighet. Dock grampositiv bakteremi med Acinetobacter eller lunginflammation med Stafylokock bära 40% dödlighet och lunginflammation orsakad av Pseudomonas - den högsta dödligheten - 70%.

Sepsissyndrom orsakade av stammar av multiresistenta bakterier (meticillinresistent aureus stafylokocker [MRSA], resistenta mot vankomycinresistenta enterokocker [FEV]), växer och nu når deras frekvens 25%; virus och parasiter orsakar mycket färre fall och upptäcks i 2–4% av fallen.

Riskfaktorer som predisponerar för sepsis inkluderar:

• diabetes;
• onkologi;
• kronisk njursjukdom och lever;
• användande kortikosteroider;
• immunsuppressivt tillstånd;
• brännskador;
• omfattande kirurgiskt ingrepp;
• trauma;
• närvaron av inbyggda katetrar;
• långvarig sjukhusvistelse;
• hemodialys;
• äldre ålder.

Epidemiologi

Det finns inga tillförlitliga uppgifter för Ryssland. Omfattande epidemiologiska studier har inte utförts.

Baserat på epidemiologiska studier som slutfördes 2003. i Europa (EPISEPSIS) och Australien (ANZICS) har experter kommit fram till att förekomsten av sepsis, åtminstone i industriländer, är 50-100 fall per 100 000 invånare.

Sepsis och septisk chock uppstår i alla åldrar. Det finns dock en stark korrelation mellan ålderdom och förekomsten av septisk chock, med antalet fall som ökar dramatiskt hos patienter över 50 år. För närvarande förekommer de flesta episoder av sepsis hos patienter över 60 år. Ålderdom är en riskfaktor för nosokomiell infektion i blodomloppet med utveckling av allvarliga former av sepsis.

I allmänhet är äldre patienter mer mottagliga för sepsis jämfört med yngre patienter, har mindre fysiologiska reserver att tolerera strokeorsakas av en infektion och är mer benägna att ha ett underliggande medicinskt tillstånd; alla dessa faktorer påverkar överlevnaden negativt. Dessutom är äldre patienter mer benägna att ha atypiska eller ospecifika manifestationer av sepsis.

Epidemiologiska data har visat att åldersjusterad sjuklighet och dödlighet är konsekvent högre hos män; andelen sjuka män varierar från 52% till 66%. Det är emellertid oklart om denna skillnad kan relateras till en högre förekomst av komorbiditeter eller mer hög förekomst av lunginfektioner hos män eller kvinnor är i sig skyddade mot inflammatoriska skador som uppstår när sepsis.

När det gäller etnicitet fann en stor epidemiologisk studie att risken för sepsis i den icke-vita befolkningen är nästan dubbelt så stor som den vita, med den största risken att vara i svarta män. Möjliga orsaker till denna skillnad inkluderar problem relaterade till begränsad tillgång till sjukvård och en ökning av förekomsten av underliggande sjukdomar.

En annan stor epidemiologisk studie kopplade till en ökning av förekomsten bland svarta befolkning med en ökad infektionsnivå, som kräver sjukhusvistelse och ökad organutveckling dysfunktion. I denna studie hade svarta patienter med septisk chock en högre förekomst av primär diabetes och njursviktvilket kan förklara de högre infektionsfrekvenserna. Utvecklingen av akut organdysfunktion berodde dock inte på samtidiga sjukdomar.

Diagnostik

Enligt nuvarande riktlinjer kräver diagnosen sepsis "förekomst av (trolig eller dokumenterad) infektion tillsammans med systemiska manifestationer av infektion". Dessa manifestationer kan innefatta:

• Takypné (snabb andning), som definieras som mer än 20 andetag per minut, eller i analysen av blodgaser - PaCO2 mindre än 32 mm Hg. Art., Som indikerar hyperventilation.
• Antalet vita blodkroppar (leukocyter) är antingen signifikant låga (<4000 celler / mm3) eller förhöjda (> 12000 celler / mm3).
• Takykardi (snabb hjärtslag), som vid sepsis definieras som en frekvens på mer än 90 slag per minut.
• Förändring av kroppstemperatur: feber> 38,0 ° C (100,4 ° F) eller hypotermi <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumenterade bevis på infektion kan inkludera positiv blododling, tecken lunginflammation på en röntgen på bröstet eller andra radiologiska eller laboratorietecken på infektion. Vid septisk chock finns det tecken på målorgans dysfunktion, inklusive njursviktleverfunktion, förändringar i mental status eller förhöjda serumlaktatnivåer.

Septisk chock diagnostiseras när lågt blodtryck (BP) inte svarar på behandlingen. Detta innebär att intravenös vätska ensam inte räcker för att bibehålla patientens blodtryck. Septisk chock diagnostiseras när systoliskt blodtryck är lägre än 90 mm Hg. Art., Medelartartryck (MAP) mindre än 70 mm Hg. Konst. eller en minskning av systoliskt blodtryck med 40 mm Hg. Art., Eller mer utan andra skäl för lågt blodtryck.

Behandling

Behandling av septisk chock startas omedelbart med antibiotika. Utan att vänta på att testresultaten bekräftar diagnosen, eftersom en fördröjning av antibiotikabehandlingen avsevärt minskar chansen att överleva. Behandlingen utförs på ett sjukhus.

Patienter med septisk chock eller allvarligt tillstånd läggs omedelbart in på intensivvårdsavdelningen.

- Antibiotika.

Valet av de första antibiotika tar hänsyn till de bakterier som sannolikt finns i kroppen, beroende på infektionsstället. Två eller tre antibiotika ges ofta samtidigt för att öka chansen att eliminera bakterierna, särskilt om källan är okänd. Efter att ha fått testresultaten kan du ersätta ett antibiotikum med ett annat som är mer effektivt mot de specifika bakterier som orsakade infektionen.

- Intravenös vätskeadministration.

Patienter med septisk chock får stora mängder vätska in i en ven (intravenöst) för att öka vätskevolymen i blodomloppet och därmed öka blodtrycket. För små volymer lösningar är inte effektiva, men överdrivna volymer kan orsaka allvarlig trängsel i lungorna.

- Syre.

Syre levereras genom en mask eller näsrör, eller genom ett insatt andningsrör (endotrakealt) rör. Vid behov används en ventilator (en enhet som hjälper luft in och ut ur lungorna) för att underlätta andningen.

- Borttagning av infektionskällan.

Om det finns abscesser, dräneras de. Katetrar, sonder eller annan medicinsk utrustning som kan ha varit källan till infektion tas bort eller byts ut. Kirurgi kan behövas för att ta bort infekterad eller död vävnad.

- Andra typer av behandling.

Om intravenösa vätskor inte höjer blodtrycket, läkemedel som vasopressin eller noradrenalin (som förtränger blodkärlen) för att höja blodtrycket och öka blodflödet till hjärnan, hjärtat och andra kroppar. Men eftersom dessa läkemedel kan begränsa blodkärlen i organen, minskar de ibland blodflödet genom organen.

Ibland har patienter med septisk chock höga blodsockernivåer (glukos). Eftersom högt blodsocker försämrar immunsystemets svar på infektion ges patienterna intravenöst insulin för att sänka nivån blodsocker.

Patienter vars blodtryck förblir lågt trots att de får tillräckligt med lösningar, läkemedel för att öka blodtrycket och behandla infektionskällan, ordineras kortikosteroider (t.ex. hydrokortison) intravenöst.

Prognos

Septisk chock är en allvarlig sjukdom, och trots alla framsteg inom medicin är dödligheten av den fortfarande hög och kan överstiga 40%. Dödligheten beror på många faktorer, inklusive typ av organism, känslighet för antibiotika, antalet organ som påverkas och patientens ålder. Ju fler faktorer som motsvarar det systemiska inflammatoriska responssyndromet, desto högre dödlighet. Bevis tyder på det takypné och förändringar i mental status är utmärkta förutsägare för dåligt utfall. Slutligen är långvarig användning av inotroper för att bibehålla blodtrycket också förknippat med dåliga resultat. Även de som överlever sitter kvar med betydande funktionella och kognitiva funktionsnedsättningar.

Komplikationer

Målorgansfel är en viktig dödsfaktor vid sepsis och septisk chock. Komplikationer med störst negativ inverkan på överlevnad är akut respiratoriskt distress-syndrom (ARDS), DIC syndrom och akut njurskada (AKI; hette tidigare akut njursvikt [Överspänningsskydd]).