Uveitida: co to je, příčiny, příznaky a léčba, prognóza

obecná informace

Uveitida Je to stav, který zahrnuje zánět uveálního traktu (duhovka, řasnaté tělo, cévnatka) nebo přilehlé struktury oka (sítnice, zrakový nerv, sklivce, sklera). Ve většině případů zůstává etiologie (příčina) onemocnění nejasná, často má autoimunitní povahu. Když je známa etiologie, jsou nejdůležitějšími příčinami infekční agens nebo trauma.

• Pacient s přední uveitida má bolest očí, erytém, fotofobie, nadměrné slzení a rozmazané vidění. Bolest se obvykle vyvíjí po několika hodinách nebo dnech, s výjimkou případů zranění. Přední chronická uveitida se projevuje rozmazaným viděním, minimální chemózou, mírnou bolestí nebo fotofobií, s výjimkou akutní epizody.
• Zadní uveitida způsobuje rozmazané vidění. Bolest, chemóza a fotofobie, příznaky přední uveitidy chybí. Příznaky zadní uveitidy a bolesti naznačují poranění přední komory, bakteriální endoftalmitidu nebo zadní skleritidu.
• Když střední uveitida příznaky jsou podobné jako u zadní uveitidy: žádná bolest a rozmazané vidění.

S dostatečnou anamnézou, podrobným fyzickým vyšetřením, použitím diagnostických postupů a laboratorních testů může oční lékař diagnostikovat onemocnění v 80% případů. Cílem léčby uveitidy je zabránit ztrátě zraku, nepohodlí a očním chorobám. Počáteční terapie je nespecifická a skládá se z mydriatických látek - cykloplegických, kortikosteroidních, imunomodulačních a nesteroidní protizánětlivé léky. Implantát intravitreální dexamethason (Ozurdex) je schválen a indikován k léčbě neinfekční uveitidy postihující zadní segment oka.

Později, v závislosti na výsledcích laboratorních testů a speciálních testů, může být předepsána specifická léčba. Ve většině případů je však vyžadována pouze nespecifická léčba.

Předpověď, obecně dobré pro pacienty léčené rychlou léčbou. Vážné komplikace - šedý zákal, glaukom, pokud se stav neléčí, může dojít ke keratopatii, makulárnímu edému a trvalé ztrátě zraku. Prediktivními faktory zůstávají typ uveitidy, stejně jako závažnost, trvání a reakce na léčbu nebo jiné komorbidní stavy.

Klasifikace uveitidy

Nejpoužívanější klasifikací uveitidy je podle anatomického umístění zánětu. Tato klasifikace zahrnuje:

• přední uveitida (iritida, iridocyklitida, přední cyklitida);
• střední uveitida (pro planit, zadní cyklitidu, hyalitidu);
• zadní uveitida (fokální, multifokální nebo difúzní choroiditida, choriortinitida, retinitida a neuroretinitida).

Další klinická klasifikace uveitidy bere v úvahu etiologická kritéria. Má tři hlavní kategorie:

• infekční uveitida (bakteriální, plísňová, virová, parazitická);
• neinfekční uveitida (známé systémové asociace, žádné známé systémové asociace);
• maškarní syndrom (neoplastický, nenádorový).

Po anatomická klasifikace uveitida je popsána následovně:

• nástup (náhlý nebo pomalý);
• doba trvání (omezená - až 3 měsíce nebo dlouhodobá - více než 3 měsíce);
• vývoj (akutní, rekurentní nebo chronický);
• lateralita (jednostranná, oboustranná).

Lokalizace zánětlivého procesu

Anatomická lokalizace zánětlivého procesu je jednou z nejdůležitějších indikací patogeneze a léčby.

Přední.

Přední uveitida zahrnuje zánět předního segmentu oka. Toto je nejběžnější forma nitroočního zánětu. Většina pacientů nemá systémové onemocnění. U 50% pacientů se zánětem převládá také přední oční onemocnění, způsobené buď traumatem, nebo nejčastěji idiopatickým postvirovým syndromem.

Mezi syndromy uveitidy spojené s převážně postižením předního segmentu patří syndromy HLA-B27, infekce virem herpes simplex a pásový oparFuchsova heterochromní iridocyklitida a mnohočetné artritické syndromy. V pooperačním období je pozorováno sekundární iatrogenní onemocnění, zejména s chirurgickými komplikacemi, úrazy, setonové nebo sklerotické implantáty, transplantace rohovky, prasknutí kapsle nebo implantace fixního nitroočního čočky.

Středně pokročilí.

Termín intermediální uveitida se používá, když je hlavní místo zánětu ve střední části oční bulvy a zahrnuje zadní cyklitidu, hyalit, choroiditidu a chorioretinitidu. Termín meziprodukt se používá, pokud existuje souběžná infekce (Lyme nemoc) nebo systémové onemocnění (sarkoidóza). Někdy může dojít k zánětu předních sklivcových buněk, což naznačuje dřívější primární zdroj onemocnění. Intermediální uveitida nebo cyklitida je obvykle spojena se základními granulomatózními chorobami (tuberkulózasarkoidóza, Lyme nemoc, syfilis).

Zadní.

Zadní uveitida je zánět cévnatky, sítnice a zrakového nervu a zahrnuje retinochoroiditidu, retinitidu a neuroretinitidu. Retinitida se projevuje toxoplazmatickou nebo herpetickou infekcí. Choroiditida se může objevit u jakékoli granulomatózní uveitidy (tuberkulóza, sarkoidóza, syfilis), histoplazmózy nebo běžnějších syndromů, jako je serpigózní chorioretinitida. V toxoplazmózase může objevit virová retinitida, lymfom nebo sarkoidóza, optická papillitida.

Panuveit.

Termín se používá pro situace, kde neexistuje preferenční lokalizace zánětu, ale zánět je pozorován v přední komoře, sklivci a sítnici / cévnatce. Difúzní uveitida, panuveitida nebo endoftalmitida se obvykle vyskytuje u generalizovaných infekcí, jako je dětství toxokaróza, pooperační bakteriální endoftalmitida nebo závažná toxoplazmóza.

Patofyziologický mechanismus

Etiologie uveitidy je často idiopatická (spontánní). Je však známo, že ke vzniku onemocnění přispívají genetické, traumatické nebo infekční mechanismy. Podmínky, které predisponují pacienta k uveitidě, zahrnují:

• zánětlivé onemocnění střev;
• revmatoidní artritida;
• systémový lupus erythematodes;
• sarkoidóza;
• tuberkulóza;
• syfilis;
• AIDS.

Traumatický mechanismus je považován za kombinaci mikrobiální kontaminace a akumulace nekrotických produktů v místě poranění, stimulující prozánětlivé procesy.

Pro infekční etiologie u uveitidy se předpokládá, že imunitní odpověď namířená proti cizím molekulám nebo antigenům může poškodit cévy a buňky uveálního traktu.

Když je nalezena uveitida spolu s autoimunitní stavy, mechanismem může být reakce z přecitlivělosti zahrnující akumulaci imunitních komplexů v uveálním traktu.

Rizikové faktory

Ačkoli uveitida je běžně spojena s systémové onemocněnípřibližně 50% pacientů má idiopatickou uveitidu, která není spojena s žádným jiným klinickým syndromem. Akutní nerangulomatózní uveitida je spojována s chorobami spojenými s antigenem lidského leukocytu B27, včetně:

• ankylozující spondylitida;
• zánětlivé onemocnění střev;
• reaktivní artritida;
• psoriatická artritida;
• Behcetova nemoc.

Herpes simplex, herpes zoster, Lyme nemoc a trauma jsou také spojeny s akutní nongranulomatózní uveitidou.

Chronická nonrangulomatózní uveitida spojené s revmatoidní artritidou, chronickou renální iridocyklitidou a heterochromní Fuchsovou iridocyklitidou. Chronická granulomatózní uveitida se vyskytuje u sarkoidózy, syfilisu a tuberkulózy.

Zadní uveitida se vyskytuje spolu s toxoplazmózou, oční histoplazmózou, syfilisem, sarkoidózou a u lidí s imunodeficientní herpetickou infekcí, kandidózou nebo cytomegalovirem. Embolická retinitida může také způsobit zadní uveitidu.

Příznaky a symptomy

Příznaky a příznaky mohou být jemné a mohou se lišit v závislosti na místě a závažnosti zánětu.

• Přední uveitida obvykle nejvíce symptomatické, obvykle s bolestí, zarudnutím, fotofobií a sníženou zrakovou ostrostí. Mezi příznaky patří propláchnutí spojivky sousedící s rohovkou.
• Střední uveitida zpravidla bezbolestné a doprovázené myodesiózou a sníženou zrakovou ostrostí. Zrakovou ostrost lze snížit v důsledku myodesopsis nebo cystoidního makulárního edému, ke kterému dochází v důsledku extravazace krve z cév do makuly.
• Zadní uveitida může způsobit různé příznaky, ale nejčastěji způsobuje myodesopsis a sníženou zrakovou ostrost, jako v případě intermediální uveitidy. Mezi přítomné příznaky patří buňky sklivce, bílé nebo nažloutlé léze na sítnici (retinitida) a / nebo v cévnatce (choroiditida), exsudativní odchlípení sítnice, sítnicová vaskulitida a zrakový edém papila.
• Difúzní uveitida může způsobit jeden nebo všechny výše uvedené příznaky a příznaky.

Důsledky uveitidy zahrnují hlubokou a nevratnou ztrátu zraku, zvláště pokud není rozpoznána a / nebo nesprávně zacházena. Mezi nejčastější komplikace patří

• šedý zákal;
• glaukom;
• odchlípení sítnice;
• neovaskularizace sítnice, zrakového nervu nebo duhovky;
• cystický makulární edém, který je nejčastější příčinou snížené zrakové ostrosti při uveitidě.

Diagnostika

Laboratorní výzkum

Mohou být požadovány následující laboratorní testy:

• sérologie specifická pro treponema, jako je fluorescenční absorpční test treponemálních protilátek (FTA-ABS), pro diagnostiku syfilis
• rychlost sedimentace erytrocytů„lysozym v séru a enzym konvertující angiotensin mohou pomoci při hodnocení pacientů se sarkoidózou; nejsou však konkrétní ani citliví;
• Genetická typizace HLA-B27;
• analýza protilátek proti jaderným antigenům (ANA) a revmatoidní faktor (RF) může být jmenován v případě podezření juvenilní idiopatická artritida;
• Pokud je podezření na Lyme nemoc, měla by být provedena sérologie lymské boreliózy;
• sérového kreatininu, Analýza močivčetně hladin beta-2 mikroglobulinu;
• Test ELISA na toxoplazmózu se zadní uveitidou.

Vizualizační studie

• Rentgen hrudníku může pomoci vyloučit sarkoidózu a tuberkulózu. Není však příliš konkrétní ani citlivý.
• CT s vysokým rozlišením je citlivější než konvenční rentgenové záření pro detekci sarkoidózy a jejích by mělo být provedeno, pokud je rentgen negativní a existuje podezření na sarkoidózu jako etiologii zánět očí.
• Při podezření na ankylozující spondylitidu může být vyžadován rentgenový snímek sakroiliakální, bederní a torakolumbální páteře.
• MRI mozku může pomoci v případech podezření na nitrooční lymfom nebo roztroušená sklerózaa tyto dva stavy jsou spojeny se střední a sklivcovou uveitidou nebo subretinálními lézemi.

Další postupy

• Biopsie jakýchkoli subkonjunktiválních uzlin nebo slzných žláz může pomoci diagnostikovat sarkoidózu.
• Biopsie sklivce může být indikována v případě diagnostického dilematu nebo v případě podezření na infekční nebo maškarní syndrom.
• K vyloučení nitroočního lymfomu může být nutná lumbální punkce.

Léčba uveitidy

Farmakologická terapie

Cykloplegické látky.

Dlouhodobě působící cykloplegické činidlo, jako je skopolamin, homatropin, cyklopentolát nebo dokonce atropin, by měl být použit k prevenci tvorby zadní synechie u symptomatické akutní přední uveitidy. Nedoporučuje se dlouhodobé užívání silných cykloplegických kapek.

Kortikosteroidy.

Tato skupina léků by měla být aktivně používána v počáteční fázi terapie. Ve většině případů akutní přední uveitidy (spojené s HLA-B27) se lokální kortikosteroidy, jako například prednisolon acetát 1%, podávají nejdříve každou hodinu. Difluprednát lze použít v méně častých dávkách a může být užitečný, pokud je požadován silnější účinek. Subkonjunktivální injekce steroidů s pozdním účinkem může být užitečná, pokud pacient nedostává topickou léčbu nebo podráždění nereaguje na topické kortikosteroidy samotné. Subtenonová injekce dlouhodobě působícího kortikosteroidu, jako je triamcinolon-acetát určené pro těžší epizody, zejména pokud jsou spojeny s cystoidním žlutým edémem skvrny.

V závažných případech přední uveitidy může být nutné přidat topický režim orálním kortikosteroidem. Terapie vysokého nitroočního tlaku se provádí podle pokynů. U přední virové uveitidy může být užitečná antivirová terapie, včetně valgancikloviru k potlačení cytomegaloviru. V chronických případech, jako je přední uveitida spojená s juvenilní revmatoidní artritidou, mohou být vyžadována systémová imunomodulační činidla.

Systémové imunomodulátory.

Imunomodulační a imunosupresivní léky mohou být užitečné u pacientů, kteří na ně nereagují kortikosteroidy, kteří mají chronickou uveitidu nebo u nichž se po použití objeví závažné vedlejší účinky kortikosteroidy. Byly použity různé látky, včetně methotrexátu, azathioprinu, cyklosporinu A, mykofenolát mofetilu, cyklofosfamidu a chlorambucilu. Myelosuprese a sekundární infekce jsou nejčastějšími vedlejšími účinky těchto látek.

Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-alfa) mohou být užitečné u pacientů se seronegativní spondyloartropatií, včetně ankylozující spondylitidy. Mezi tato činidla patří infliximab, etanercept a adalimumab. Infliximab je účinný při snižování počtu předchozích epizod uveitidy u pacientů s ankylozující spondylitidou. A adalimumab může být účinný.

Chirurgická terapie

Chirurgická intervence zahrnuje léčbu komplikací (katarakta, odchlípení sítnice, glaukom) nebo cílenou léčbu v případě závažných nitrooční zánět implantací na úrovni sklivce určitých zařízení, která lokálně uvolňují silné protizánětlivé léky.

Ve většině případů se po správné léčbě uveitida hojí bez komplikací, ale to vyžaduje plnou spolupráci pacienta s lékař, který musí informovat ošetřujícího lékaře o všech změnách symptomů, řídit se doporučeními oftalmologa a dělat vše nutné.

Kurz a prognóza

Pacienti potřebují lékařský dohledprotože terapie steroidy se postupně snižuje, dokud není zánět zcela odstraněn. Pacient bude přehodnocen 2–3 týdny po vysazení všech léků, aby se potvrdilo, že není známka zánětu.

V chronické granulomatózní podráždění léčba kortikosteroidy by měla pokračovat delší dobu, 2-3 roky. Některá onemocnění jsou chronická a vyžadují velmi dlouhodobou léčbu. Po ukončení účinku imunomodulátorů se onemocnění může opakovat během několika měsíců.

Opakované epizody podráždění a sekundární terapie mohou vést k tvorbě katarakty a glaukomu. Prodloužená hypotenze v důsledku dysfunkce ciliárního těla (atrofie a odloučení) je vzácná.

V případech granulomatózní uveitida většina pacientů bude mít opakující se zánět. Celková zraková prognóza u pacientů s opakujícím se podrážděním je dobrá bez přítomnosti katarakty, glaukomu nebo zadní uveitidy.