Abwesenheit: Was ist das, Ursachen, Anzeichen, Behandlung, Prognose?

Was ist Abwesenheit?

Abwesenheit (von fr. Abwesenheit, wörtlich "Abwesenheit") auch genannt leichter epileptischer Anfall - Dies sind kurze epileptische Anfälle (Krampfanfälle), die durch ein Stoppverhalten gekennzeichnet sind, das mit generalisierten 3 Hz-Spike-Wave-Entladungen im Elektroenzephalogramm (EEG) korreliert. Kleine Anfälle treten mit mehreren genetisch generalisierten Epilepsieeinschließlich kindlicher Absence-Epilepsie (DAE), juveniler Absence-Epilepsie (JAE) und juveniler myoklonischer Epilepsie (JME). Bei fast 60 % der Patienten mit wurden atypische Absencen-Anfälle beobachtet Lennox-Gastaut-Syndrom.

Historisch wurde die Abwesenheitsepilepsie als Pyknolepsie bezeichnet. Dieser Begriff kommt vom griechischen Wort pyknoswas "sehr oft" bedeutet und Iepsis "Attacke". Der Begriff „kleiner Anfall“ wurde früher einmal verwendet, um Abwesenheiten zu beschreiben, wird aber nicht mehr so ​​genannt.

Die Internationale Antiepileptika-Klassifikation 2017 definiert Absencen als „generalisierte, nicht-motorische (nicht-motorische) Anfälle“. Dieser Begriff ist jedoch nicht ganz zutreffend, da, wie unten diskutiert, häufig motorische Manifestationen der Absence-Epilepsie beobachtet werden.

Ursachen und Risikofaktoren

Eine genetische Komponente existiert bei allen generalisierten Epilepsien und insbesondere bei der Absence-Epilepsie. 1951 wurde festgestellt, dass 66 % der eineiigen Zwillinge die Einhaltung des EEG-Musters in Form von Impulsen und Wellen mit einer Frequenz von 3 Hz zeigten. Später wurden 252 Patienten mit Absence-Epilepsie mit einem 3 Hz-Spike-Wave-Muster beschrieben. Es wurde vermutet, dass multifaktorielle Vererbung existiert. Es wird angenommen, dass das spannungsgesteuerte Calciumkanal-Gen vom T-Typ, die GABRG2- und GABRG3-Rezeptoruntereinheiten und das CACNA1A-Gen an der Ätiologie dieses Epilepsiesyndroms beteiligt sind. Der Vererbungsmodus und die meisten Gene, die an der Epilepsie im Kindesalter beteiligt sind, sind jedoch noch unbekannt.

Zu den Auslösern, die Anfälle (bei jeder Art von Epilepsie) verursachen, gehören:

• Nichteinhaltung des Behandlungsschemas;
• Schlafmangel;
• Alkoholkonsum;
• die Verwendung von Medikamenten, die die Anfallsschwelle senken, wie Isoniazid, Antipsychotika;
• Verweigerung von Benzodiazepinen, Alkohol und anderen Arzneimitteln für das zentrale Nervensystem.

Epidemiologie

Die Abwesenheitsrate reicht von 0,7 bis 4,6 pro 100.000 in der Allgemeinbevölkerung und 6 bis 8 pro 100.000 bei Kindern unter 15 Jahren.

Childhood Absence Epilepsie (DAE) ist ein häufiges Syndrom der Epilepsie im Kindesalter. Von allen Epilepsiefällen bei Schulkindern sind 10 bis 17 % mit DAE assoziiert. Das Alter bei Beginn der DAE beträgt in der Regel 4 bis 10 Jahre, mit einem Spitzenwert zwischen 5 und 7 Jahren. DAE tritt häufiger bei Mädchen als bei Jungen auf.

Pathophysiologie

Obwohl mehrere Wege beschrieben wurden, die an der Entstehung von Abwesenheiten beteiligt sind, müssen ihre pathophysiologischen Mechanismen noch vollständig verstanden werden. Es wird angenommen, dass die kortiko-thalamo-kortikale Kontur eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie von Absencen-Anfällen spielt.

Einige der Neuronen, die am kortiko-thalamo-kortikalen System beteiligt sind, umfassen:

• Kortikale glutamaterge Neuronen haben ihren Ursprung in der kortikalen Schicht VI und projizieren in den Retikularkern des Thalamus.
• Thalamus-Relaisneuronen, die erregende Projektionen auf kortikale Pyramidenneuronen haben.
• Neuronen aus dem retikulären Kern des Thalamus, die hemmende GABAerge Projektionen enthalten, die sich mit anderen Neuronen aus demselben Kern und mit retikulären Neuronen im Thalamus verbinden. Diese Neuronen sind nicht direkt mit dem Kortex verbunden.

Die Neuronen im Nucleus reticularis des Thalamus können ein oszillatorisches Muster aktivieren (zum Beispiel rhythmische Bursts, an der Bildung von Karotisspindeln beteiligt) oder kontinuierlich mit Einzelimpulsen (tonische Aktivierung während Wachsamkeit). Verschiebungen zwischen diesen beiden Erregungsmustern im Retikularkern des Thalamus werden durch Stacheln in den thalamokortikalen Netzwerken und Neuronen im Retikularkern des Thalamus moduliert. Sie werden durch niedrigschwellige Übergangskalziumkanäle vermittelt, die als T-Typ-Kanäle bekannt sind. Nach der Depolarisation ermöglichen die T-Typ-Kanäle für kurze Zeit den Eintritt von Kalzium, bevor sie inaktiviert werden. Die Reaktivierung erfordert eine relativ verlängerte Hyperpolarisation, die durch GABA-B-Rezeptoren erleichtert wird. Folglich können aufgrund von T-Kanal-Anomalien oder aufgrund einer erhöhten GABA-B-Aktivität abnormale oszillatorische Rhythmen auftreten.

Wie durch die Genetik der Absence-Epilepsie erklärt, wurden Gene, die T-Typ-Calciumkanäle und GABA-Rezeptoren kodieren, mit der Ätiopathogenese dieser Art von Epilepsie in Verbindung gebracht. Arzneimittel, die Calciumkanäle vom T-Typ unterdrücken, wie Ethosuximid und Valproat, sind wirksame Arzneimittel gegen Abwesenheit. Umgekehrt erhöhen Medikamente, die die GABA-B-Aktivität erhöhen (wie Vigabatrin), die Häufigkeit von Abwesenheiten. Im Gegensatz dazu können GABA-A-Agonisten (zB Benzodiazepine), die vorzugsweise die GABAerge Aktivität in Neuronen im retikulären Kern des Thalamus erhöhen, Absencen-Anfälle unterdrücken.

Geschichte und körperliche Anzeichen

Das Erkrankungsalter der kindlichen Absenzepilepsie (DAE) beträgt in der Regel 4 bis 10 Jahre, mit einem Spitzenwert zwischen 5 und 7 Jahren. Ein Beginn der Abwesenheit vor dem 4. Lebensjahr sollte Anlass zu Bedenken hinsichtlich eines Mangels an Glukosetransporter Typ 1 (GLUT1) geben.

In Bezug auf sein klinisches Erscheinungsbild beschreiben Familienmitglieder und Lehrer in der Regel kurze Phasen, in denen der Patient bewusstlos wird, nicht ansprechbar ist und sich im Verhalten verzögert. Sie beschreiben den Patienten in diesen Phasen, als ob er einen „leeren Blick“ hätte. Episoden treten häufig auf, 10 bis 30 Mal am Tag. Die meisten Kinder geben ihre Aktivitäten vollständig auf, aber einige können langsamer oder ungewöhnlich weitermachen. Manche Kinder erleben ein regelmäßiges Flattern der Augenlider mit einer Frequenz von 3 Hz. Auch orale Automatismen können auftreten, insbesondere bei anhaltenden Anfällen oder bei Hyperventilation. Kinder haben in den ersten Sekunden eines Anfalls oft leichte klonische oder tonische Bewegungen. Blässe wird oft berichtet. Harninkontinenz ist selten. Die Anfälle dauern in der Regel 4 bis 30 Sekunden. Hyperventilation, Erregung, Schlafentzug und Medikamente können die Dauer eines Anfalls beeinflussen. Diese Anfälle gehen der Aura nicht voraus und haben keinen postiktalen Zustand.

Bei der juvenilen Absence-Epilepsie (JAE) liegt das Erkrankungsalter klassischerweise bei 10 bis 19 Jahren, mit einem Höchststand bei 15 Jahren. Anfälle sind seltener als bei DAE, dauern aber tendenziell länger.

Bei der körperlichen Untersuchung kann Hyperventilation zu Fehlzeiten führen. Um dies zu testen, fordert der Untersucher das Kind auf, länger als 2 Minuten ununterbrochen zu blasen. Die Verwendung eines Windrads oder Papiers kann hilfreich sein, da es das Kind ermutigt, während der Untersuchung mehr zu kooperieren. Bei erfolgreicher Hyperventilation entwickelt der Patient Anfälle, die klinisch und/oder im EEG sichtbar sind. Es gibt Hinweise darauf, dass Abwesenheiten leichter zu provozieren sind, wenn sich eine Person in einer sitzenden Position befindet.

Der Abwesenheitszustand besteht aus generalisierten nicht-konvulsiven Anfällen, die durch Bewusstseinsstörungen gekennzeichnet sind, und hat periodisch andere Manifestationen, wie Automatismus oder subtile myoklonische, tonische, atonische oder vegetative Phänomene. Patienten haben in der Regel eine frühere Diagnose einer generalisierten Epilepsie. Der Abwesenheitsstatus manifestiert sich als nicht-konvulsiver Anfall von einer halben Stunde bis zu mehreren Tagen. Es endet normalerweise spontan und plötzlich, aber wenn es diagnostiziert wird, sollte es mit Antikonvulsiva behandelt werden.

Diagnose

Das EEG ist das wichtigste diagnostische Instrument zur Beurteilung der Absence-Epilepsie. Bei Absenzen im Kindesalter zeigt das EEG beidseitig synchrone und symmetrische Spike-Wave-Entladungen von 3 Hz, die abrupt beginnen und enden. Diese Entladungen können manchmal eine maximale frontale Amplitude haben oder mit einseitigen Fokusbursts beginnen. Bei 50 % der DAE-Anfälle weisen die anfänglich beobachteten Entladungen eine typische wellenförmige Morphologie auf. Die restlichen 50 % können einen einzelnen Spike, Polyspike oder einen atypischen, unregelmäßigen, generalisierten Spike-and-Wave aufweisen. Der Hintergrund ist normal.

Atypische Absence-Anfälle haben einen heimtückischeren Beginn und eine stärkere Abweichung, langsamere Spike-Wave-Anfälle (weniger als 3 Hz) und einen anormalen interiktalen Hintergrund.

Neuropsychologische Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten mit DAE kognitive Defizite aufweisen, insbesondere solche im Zusammenhang mit Aufmerksamkeit, exekutiven Funktionen, verbalen und visuell-räumlichen Gedächtnissen. Auch über Sprach- und Leseschwierigkeiten wird häufig berichtet. Depression, Angst und Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung waren auch häufiger bei Patienten mit DAE.

Da es sich bei DAE um eine generalisierte Epilepsie handelt, werden in der Regel keine bildgebenden Untersuchungen durchgeführt.

Bei JAE im EEG werden Anfälle von generalisierten Spike-Wave- oder Polyspike-Wave-Entladungen von 3-4 Hz beobachtet.

Bei fehlendem Status zeigt das EEG kontinuierliche oder nahezu kontinuierliche generalisierte Spike-Wave- oder Polyspike-Wave-Entladungen mit einer Frequenz von 2-4 Hz.

Behandlung

Ethosuximid ist eine Erstlinientherapie bei Absence-Epilepsie. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2010 an 446 Kindern mit DAE zeigte, dass Ethosuximid und Valproinsäure Lamotrigin überlegen waren. In dieser Studie waren die Raten der Anfallsfreiheit jedoch niedrig: 53 % der Patienten nahmen Ethosuximid, 58 % erhielten Valproinsäure und 29 % der Patienten nahmen Lamotrigin ein. Die Valproinsäure-Gruppe hatte signifikant niedrigere Aufmerksamkeitswerte als die Ethosuximid- und Lamotrigin-Gruppen. Aus diesem Grund ist Ethosuximid die bevorzugte Behandlung bei Absence-Epilepsie. Die Studie ergab, dass nur ein Viertel der Kinder mit Absence-Epilepsie Anfälle durch Levetiracetam hatte. Obwohl es wirksam ist, kann Leveteracetam die Abwesenheit von Epilepsie bei relativ niedrigen Dosen (normalerweise weniger als 40 mg / kg / Tag) kontrollieren.

Die häufigsten Nebenwirkungen von Ethosuximid sind Magenschmerzen und Übelkeit. Aus diesem Grund sollte Ethosuximid zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Andere Medikamente, die zur Behandlung von DAE verwendet werden können, sind Valproat, Lamotrigin und Topiramat. Zu den Zweitlinienmedikamenten, die als Zusatztherapie eingesetzt werden können, gehören Valproinsäure, Zonisamid und Levetiracetam.

Es ist wichtig zu beachten, dass einige Natriumkanalblocker wie Phenytoin, Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin und Vigabatrin die Abwesenheit verschlimmern können.

Frauen im gebärfähigen Alter, die keine Verhütungsmittel anwenden, sollten keine Valproinsäure erhalten; das bevorzugte Mittel ist Ethosuximid.

Einige Experten schlagen vor, dass eine ketogene oder mittelkettige Triglycerid-Diät von Vorteil sein kann, aber es gibt keine starken Beweise für ihre Verwendung.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose für Aufmerksamkeitsanfälle (Einpunktblick) umfasst Absence-Epilepsie, fokale Anfälle mit Bewusstseinsstörungen und nicht-pileptische Anfälle Phänomene.

Fokale Epilepsie mit verändertem Bewusstsein (früher komplexe partielle Epilepsie genannt) kann sich auch als Verhaltensstillstand und Automatismus manifestieren. Diese Anfälle sind jedoch in der Regel seltener als Absence-Anfälle. Patienten können generalisierte Anfälle mit fokaler Epilepsie haben. Die Semiologie von Automatismen kann je nach Bereich der Großhirnrinde, in dem Anfälle auftreten, variieren.

Eine Studie zur Bewertung von nicht-epileptischen Blickanfällen mit Video-EEG-Überwachung zeigte, dass Diese Episoden waren oft gekennzeichnet durch das Aufhören jeglicher Aktivität, undeutlichen Gesichtsausdruck und die Fixierung des Sehvermögens auf einen Punkt ohne blinkt. Wenn die Dauer der Ereignisse quantifiziert wurde, dauerten die Beobachtungsepisoden 3 bis 74 Sekunden. Für die meisten Kinder war es schwierig, Anfang und Ende der Veranstaltung zu bestimmen. Die meisten Eltern konnten die Aufmerksamkeit des Kindes nicht zurückgewinnen, wenn sie mit der Hand vor ihm wedelten. Andere energischere Maßnahmen, wie Händeklatschen oder andere laute Geräusche, haben bei allen Kindern erfolgreich die Ereignisse gestoppt. Ein signifikanter Prozentsatz der Kinder (41%) war zu Beginn des Anblicks inaktiv, und 18% der Kinder sahen fern, als der Anfall begann.

Eine retrospektive Überprüfung von Karten, die in einem tertiären Epilepsiezentrum durchgeführt wurden, zeigte, dass unter 276 Patienten in die Epilepsieabteilung, die in der Hauptrolle die Anfälle ihres Auftretens verfolgen musste, hatten nur 11% Anfälle. Folglich sind die meisten Aufmerksamkeitsanfälle nicht epileptischer Natur. Wenn Patienten mit Blickanfällen umgehen, sollten Ärzte Vorsicht walten lassen und Eltern oder andere Gesundheitsdienstleister nicht darüber zu informieren, dass es sich bei diesen Episoden um „Abwesenheit“ handelt, bis die Bewertung abgeschlossen ist EEG. In der oben genannten Studie wurde ein Instrument entwickelt, um die Pretest-Wahrscheinlichkeit von Anfällen bei Kindern mit Blickanfällen zu bestimmen. Dieses Tool berücksichtigt Patientenvariablen wie frühere EEG-Ergebnisse, frühere Anwendung von Antikonvulsiva oder Behandlungen zur psychischen Gesundheit und die Dauer Anfälle.

Vorhersage

Die typische Abwesenheitsepilepsie im Kindesalter tritt während der Kindheit auf und heilt im Jugendalter ab. Das Fehlen von Krampfanfällen wird bei 57–74 % der Patienten beobachtet. Patienten mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen sprechen in der Regel nicht auf eine initiale Ethosuximid-Monotherapie an und erreichen keine langfristige Remission.

Das Verletzungsrisiko bei Abwesenheiten im Vergleich zu Kontrollen ist bekannt. Wie bereits erwähnt, haben diese Patienten Probleme mit der Aufmerksamkeit, der exekutiven Funktion, dem verbalen und visuell-räumlichen Gedächtnis. Auch über Sprach- und Leseschwierigkeiten wird häufig berichtet. Depressionen, Angstzustände und ADHS traten bei Patienten mit DAE ebenfalls häufiger auf.