Cholangitis: מה זה, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה, סיבוכים

מהי דלקת כולנגיטיס?

כולנגיטיס היא דלקת מסכנת חיים של צינורות המרה הנגרמת כתוצאה מזיהום חיידקי עולה. Choledocholithiasis (נוכחות של אבנים בצינורות המרה) היא הגורם השכיח ביותר בעת גרימתו אבני זיהום בצינור המרה המשותף מובילות לחסימה חלקית או מלאה של צינור המרה מערכות. האבחון הוא על ידי הצגה קלינית, ממצאי מעבדה חריגים ובדיקות הדמיה המצביעות על זיהום וחסימת מרה.

טיפול תרופתי ראשוני מבוסס על עירוי מוקדם ואנטיביוטיקה מתאימה. טיפול מאוחר עלול להוביל להלם ספיגה. בהתאם למהלך וחומרתו, ניתן לבצע את הליך ניקוז המרה באמצעים אנדוסקופיים וכירורגיים. טיפול דלקתי חריף ניתן לטפל בו בעזרת טיפול הולם. עם זאת, התמותה יכולה להיות גבוהה למדי אם הטיפול מתעכב באופן משמעותי. ישנם סוגים רבים של דלקת כולנגיטיס, כולל דלקת המרה העיקרית של המרה, Cholangitis הקשור ל- IgG4, ו דלקת כולנגיטיס ראשונית. השכיח מביניהם הוא דלקת כולנגיטיס חיידקית חריפה ויהיה מוקד מאמר זה.

סיבות וגורמי סיכון

דלקת כולנגיטיס חריפה נובעת לרוב מזיהום חיידקי של צינורות המרה. להתפתחות דלקת כולנגיטיס חריפה נדרשת חסימה של דרכי המרה. חסימה מלאה יכולה להוביל ללחץ מוגדל במרה, וכתוצאה מכך לעתים קרובות 

בקטרמיה. הסיבה השכיחה ביותר חסימה של דרכי המרה - choledocholithiasis. סיבות אחרות כוללים הקפדה על צינור המרה שפיר או ממאיר, סרטן הלבלב, סרטן או אדנומה אמפולרית, גידולים הממוקמים בשער הכבד, טפילים (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) המשפיעים על צינור המרה המשותף ו כיס המרה, תולעת עגולה (Ascaris lumbricoides), תולעי סרט (Taenia saginata), מצבורי אבן מרה עקב חסימה של הסטנט המרה, חסימה של אבני מרה בצוואר כיס המרה או כיס המרה. צינור הגורם לדחיסה של המרה הנפוצה או צינור הכבד השכיח, המכונה תסמונת Mirizzi, periampullary דיברטיקולום תְרֵיסַריוֹןמה שמוביל לחסימה של מערכת המרה הידועה בשם תסמונת למל ו תסמונת כשל חיסוני נרכשת (איידס).

הפתוגנים המזוהים כגורמים סיבתיים של דלקת כולנגיטיס חריפה הם מיקרואורגניזמים שליליים ואנאירוביים, הנפוצים שבהם הם אי קולי, קלבסיאלה, אנטרובקטר, פסאודומונס ו סיטרובקטר. מתן חיידקים Iatrogenic מתרחש בדרך כלל לאחר cholangiopancreatography אנדרוסקופי רטרוגרדי (ERCP) אצל אנשים עם חסימת מרה. גורמי הסיכון החשובים ביותר לדלקת כולנגיטיס חריפה כוללים צריכת טריגליצרידים מוגברת, אורח חיים בישיבה, מדד מסת גוף (BMI) מעל 30 וירידה מהירה במשקל.

סימפטומים וסימנים

אנשים עם דלקת כולנגיטיס מתלוננים על כאבי בטן (במיוחד ברבע העליון הימני של חלל הבטן), חום, צמרמורות ותחושות של אי נוחות (חולשה). חלקם עשויים לדווח צַהֶבֶת (הצהבה של העור ולובן העיניים).

ממצאי הבדיקה הגופנית כוללים בדרך כלל צהבת ורגישות ברבע העליון הימני. משולש צ'רקוט הוא קבוצת שלושה סימנים נפוצים לדלקת כולנגיטיס: כאבי בטן, צהבת וחום. בעבר ההנחה היא שהיא קיימת ב -50–70% מהמקרים, אם כי לאחרונה דווח כי התדירות היא 15–20%. החמישה של ריינולדס כוללת שלישיית צ'ארק עם הנוכחות הלם ספטי ובלבול. שילוב סימפטומים זה מעיד על הידרדרות והתפתחות אֶלַח הַדָם, והוא אפילו נדיר יותר.

אצל קשישים, התסמינים עשויים להיות לא טיפוסיים; הם יכולים להתמוטט ישירות עקב אלח דם מבלי להציג תכונות אופייניות קודמות. חולים עם סטנט קבוע בצינור המרה לא עלולים לפתח צהבת.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

Cholangitis נדיר יחסית. בממוצע, פחות מ -200,000 מקרים של דלקת כולנגיטיס חריפה מדווחים מדי שנה. הגיל הממוצע של החולים הוא בין 50 ל -60 שנים. גברים ונשים סובלים באותה צורה. 6-9% מהחולים המאושפזים עם מחלת אבן מרה מאובחנת דלקת כולנגיטיס חריפה. שכיחותה של כוליתיאזיס משתנה בין קבוצות אתניות שונות. המחלה שכיחה יותר בקרב אינדיאנים והיספנים, פחות שכיחה בקרב לבנים, והרבה פחות נפוצה בקרב אסייתים ואפרו -אמריקאים. בנוסף, אוכלוסיות באסיה ובמדינות עם טפילי מעיים, כמו גם אנשים שחורים עם אנמיה חרמשית.

פתופיזיולוגיה

דלקת כולנגיטיס חריפה היא מצב הנגרם כתוצאה מדלקת חריפה וזיהום של מערכת צינור המרה, כמו גם חסימה. זרימת דרכי המרה, מה שמוביל לעלייה במספר החיידקים והאנדוטוקסינים בניקוז כלי הדם והלימפה. מערכות. בדרך כלל, כאשר מרה זורמת דרך מערכת צינור המרה, אפיתל צינור המרה מפריש אימונוגלובולין A (IgA), שהוא גורם נוגד דבק נגד חיידקים לשטוף תעלות. עם זאת, כאשר הלחץ התוך -עורי חורג מהיכולת הבקטריוסטטית של האפיתל המרה, הוא גורם לדלקת מוגברת וזיהום, מה שמוביל לסיבוכים שעלולים להיות קטלניים כגון אלח דם מרה ו מורסות כָּבֵד.

באשר לחסימה של דרכי המרה, המתרחשת לרוב עקב כולסטזיס מכני בסיסי כגון כולדוכוליתיאזיס, אבני כולסטרול צינורות המרה מתיישבים על ידי הביופילם של הפתוגן החיידקי, וכאשר הם מכופלים, הם נחשבים לייצר ציטוקינים דלקתיים הגורמים לחסימה רירית. צדף. סבורים כי אבנים בצינור המרה העיקריות נגרמות כתוצאה מהזיהום המרהי עצמו, שתיהן מביאות לזיהום עולה בכל מערכת המרה.

אבחון

האבחנה של דלקת צ'ולנגיטיס מאופיינת בהצגה קלינית, ממצאי מעבדה חריגים ומחקרי הדמיה המצביעים על זיהום וחסימת מרה. בדיקות מעבדה לדלקת כולנגיטיס חריפה כוללות CBC, פרופיל מטבולי מלא, בדיקות תפקודי כבד, חלבונים תגובתיים, פרופיל קרישה, תרבית דם, ניתוח שתן, קבוצת דם, סקר והתאמה צולבת ורמה ליפאז. לוקוציטוזיס עם דומיננטיות של נויטרופילים הוא ממצא שכיח, ולוקופניה נמצאת בדרך כלל אצל אנשים עם אלח דם או פגיעה בחיסון. תוצאות תפקודי הכבד עולות בקנה אחד עם כולסטזיס, חושפות היפרבילרובינמיה ורמות פוספטאז אלקליין (ALP) ורמות גמא-גלוטמיל (PGG) רוחביות.

השיטה הראשונה לבחירה היא אולטרסאונד בטני. הוא מאוד רגיש וספציפי כאשר בוחנים את כיס המרה ובוחנים את התרחבות צינורות המרה. הסימן הקלאסי לדלקת צ'ולנגיטיס עולה הוא עיבוי קירות צינורות המרה, התרחבות צינורות מרה, כולל צינור המרה הנפוץ, כמו גם עדות לכולליתיאזיס ולמרה חוֹמֶר. זה יכול לעזור להבדיל בין חסימה תוך -כבדית לחסימה חוץ -כבתית. עם זאת, בדיקת סאונד בבטן תקינה אינה שוללת בהכרח עליית דלקת כולנגיטיס. ניתן לבצע טומוגרפיה ממוחשבת בבטן כתוספת למחקר מחלות נלוות כגון גידולים כָּבֵד/לַבלָב, גרורות או מורסה בכבד. ניתן להעריך צינורות תוך -כבדים ואקסטרה -כביים מורחבים ודלקת של צינורות המרה. יתרון נוסף הוא שטומוגרפיה ממוחשבת יכולה לסייע באבחון דיפרנציאלי, כולל דיברטיקוליטיס ו פיאלונפריטיס. אחד החסרונות העיקריים הוא של- CT יש רגישות נמוכה לאבחון choledocholithiasis.

השיטה הרגישה ביותר לאיתור אבני צינור המרה הנפוצות היא תהודה מגנטית cholangiopancreatography (MRCP). MRCP היא בדיקת הדמיה לא פולשנית שיכולה לקבוע את הגורם והרמה של חסימת המרה, כולל choledocholithiasis, התכווצויות והרחבת המרה. ERCP חשוב הן לאבחון והן לטיפול מכיוון שהוא מזהה את מקום החסימה ו עוזר לנקז את דרכי המרה ולהשיג דגימות ביופסיה ותרבות מצינור המרה מערכות. יש להשתמש ב- ERCP בחולים עם חשד קליני גבוה ובאלו הנהנים מהתערבות טיפולית.

יַחַס

מטרת הטיפול בדלקת כולנגיטיס חריפה היא לחסל הן דלקת בדרכי המרה והן חסימה. עמוד התווך של הטיפול הוא טיפול אנטיביוטי המכוון לפתוגני מעיים וניקוז מרה. ניהול חירום כולל הערכה של דרכי הנשימה, הנשימה, מחזור הדם, ניטור לב ואוקסימטריה של הדופק, קבלת גישה תוך ורידית, מתן נוזל אגרסיבי והחלפת אלקטרוליטים במידת הצורך ותומך תֶרַפּיָה. דורש התחלה של אנטיביוטיקה תוך ורידית מוקדמת, אשר ידועה להגיע גבוה ריכוזים במערכת המרה, כגון פלואורוקינולונים, פניצילינים רחבים, קרבפנים, ו אמינוגליקוזידים. במקרים חמורים יותר, ייתכן שתידרש תמיכה המודינמית נאותה, לרבות vasopressors. אשפוז נחוץ לדלקת כולנגיטיס חריפה, עם חומרה קלה ובינונית - הטיפול מתבצע ברפואה כללית במחלקות, ועם צורה חמורה של המחלה וסימני אלח דם וחוסר יציבות המודינמית - באינטנסיביות תֶרַפּיָה.

במקרים קלים רוב החולים מגיבים לטיפול תרופתי. מי שאינו מגיב לטיפול תרופתי דורש פירוק מיידי. בחולים קשים עם אלח דם, הטיפול הוא ניקוז מיידי או דחוף של דרכי המרה. חולים המראים שיפור קליני לאחר טיפול תרופתי עשויים להיות בעלי דיכאון לפני השחרור מבית החולים. ניתן להשיג דחיסה או ניקוז של דרכי המרה עם ERCP, טרנס -כבדי percutaneous cholangiography (CCCG), ניקוז תחת שליטה של ​​אולטרסאונדוגרפיה אנדוסקופית (EUS) או ניתוח תעלת ניקוז. ERCP הוא תקן הזהב והשיטה המועדפת על דחיסת המרה, כיוון שהוא יעיל 94-98%. אם קיימת הקפדה על צינור המרה, ניתן להציב סטנט מרה טרנספפילרי לניקוז מערכת המרה. בשל השכיחות הגבוהה יותר של סיבוכים לאחר הניתוח, הניתוח מיועד לחולים שיש להם מפוצל למרות טיפול אופטימלי וניקוז מרה אנדוסקופי / מולקי דרכים. שימושי גם במקרים בהם משאבי בית החולים מוגבלים מבחינת טכניקות הדמיה ושירותים מיוחדים.

תַחֲזִית

בחולים עם צורות קלות של דלקת כולנגיטיס חריפה, 80-90% מהחולים מגיבים לטיפול תרופתי ויש להם פרוגנוזה טובה. אנשים שיש להם סימנים מוקדמים לאי ספיקת איברים מרובים, כגון שינוי במצב הנפשי, כשל כלייתי, חוסר יציבות המודינמית, כמו גם אלה שאינם מגיבים לטיפול שמרני וטיפול אנטיביוטי, צריכים לעבור ניקוז חירום של דרכי המרה. ניקוז מוקדם של דרכי המרה מביא לשיפור קליני מהיר יותר ולהפחתת התמותה. שיעור התמותה הכולל לאחר ניקוז מערכת המרה הוא פחות מ -10%. עם זאת, ניתן להחמיץ את האבחנה ב -25% מהמקרים החמורים בחולים עם אלח דם.

ללא טיפול בזמן, שיעור התמותה של חולים כאלה הוא 50%. קשישים עם אי ספיקת כליות, מורסה בכבד או גידולים ממאירים נמצאים בסיכון גבוה למוות. סיבת המוות העיקרית של אנשים אלה היא אי ספיקת איברים מרובים עם הלם ספיגה. סיבות המוות באנשים ששורדים את השלבים הראשונים של דלקת כולנגיטיס חריפה כוללים כשל באיברים מרובים, דלקת ריאות ו אִי סְפִיקַת הַלֵב.

סיבוכים

הסיבוכים כוללים:

• מורסה בכבד;
• חָרִיף דלקת שלפוחית ​​השתן;
• פקקת ורידים בפורטל;
• דלקת לבלב חריפה במרה;
• כשל בכבד;
• אי ספיקת כליות חריפה;
• בקטרמיה/אֶלַח הַדָם;
• קריסת מערכות.