Lemierres syndrom: vad är det, symtom, behandling, prognos

Vad är Lemierre syndrom?

Lemierre syndrom (SL) är uppkallad efter den franske läkaren André Lemierre, som 1936 rapporterade 20 fall av anaerob sepsisorsakad av infektioner i orofarynx. Detta är en sällsynt komplikation av bakterier faryngit/ tonsillit och inkluderar spridning av infektion till halsens laterala faryngealrum, följt av septisk tromboflebit i den / de inre halsvenerna. Det är associerat med anaerob septikemi och död hos unga friska patienter. På grund av den höga förekomsten av godartade orofaryngeala infektioner i denna population är diagnosen Lemierre syndrom ofta svårfångad vid den första presentationen, vilket kan leda till fördröjd behandling.

Orsaker och riskfaktorer

Lemierre syndrom uppstår som en komplikation av bakteriella halsinfektioner. De vanligaste ansvariga bakterierna är Fusobacterium necrophorum, obligatoriska anaeroba, gramnegativa baciller och 

Fusobacterium nucleatum. Dessa bakterier kan orsaka invasiva sjukdomar som är sekundära till flera virulensfaktorer, inklusive endotoxiner och exotoxiner. Andra organismer som arter Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae och andra har också rapporterats i andra fallstudier.

F. necrophorum är en del av den normala bakteriefloran i svalget, mag -tarmkanalen och kvinnliga reproduktiva kanaler. Förutom den primära infektionen har det antagits att infektioner i orofarynx av annan etiologi kan leda till tillstånd som bidrar till tillväxt av fusobakterier. Dessa kan vara virusinfektioner, såsom akuta infektioner. Epstein-Barr-viruseller bakteriella infektioner såsom streptokocker. Förhållanden som bidrar till anaerob tillväxt, såsom peritonsillar böld, tillåter tillväxt och penetration F. necrophorum in i den omgivande vävnaden. Spridningen av infektion från orofarynx till det laterala faryngeala rummet leder till kulturen i det inre jugularet vener, septisk tromboflebit och efterföljande tillgång till vensystemet, vilket leder till sepsis och septisk emboli.

Epidemiologi

Den högsta förekomsten av Lemierre syndrom var före antibiotikatiden. Med den utbredda användningen av penicillin på 1960- och 1970 -talen sjönk förekomsten av SL dramatiskt. Det har skett en stadig ökning av antalet rapporterade fall sedan slutet av 1970 -talet, vilket kan bero på en minskning av användningen av empiriska antibiotika för orofaryngeala infektioner. Det är fortfarande ett sällsynt syndrom med en uppskattad global incidens på 1 /1 000 000. Lemierres syndrom påverkar vanligtvis unga, tidigare friska, ungdomar och unga vuxna. Medelåldern för patienter med SL är 19 till 22 år, beroende på studien, med förhållandet man till kvinna 2: 1. Cirka 90% av patienterna som utvecklar SL är mellan 10 och 35 år.

Patofysiologi

Lemierre syndrom börjar som en lokal orofaryngeal infektion. Det är inte känt exakt om F. necrophorum övervägande som en primär eller sekundär patogen i de tidiga stadierna av SL. Förutom direkt infektion har det antagits att skador på svalget i slemhinnan orsakas av andra bakteriella eller virusinfektioner, vilket leder till tillstånd som bidrar till fusobakteriell superinfektion. Infektionen sprider sig sedan till svalget i laterala utrymmet och halsens mjuka vävnader. Venös trombos inträffar lokalt i peritonsillar venerna och sprider sig sedan till de inre halsvenerna. F. necrophorumhar visat sig aggregera mänskliga trombocyter in vitro och därefter framkalla intravaskulär koagulation. I kombination med venös trängsel på grund av yttre kompression och intern ocklusion av kärlet, sekundärt till i förhållande till inflammation och ödem leder detta till utvecklingen av septisk trombos i det inre jugularet vener. Frisättningen av septiska emboli i den systemiska cirkulationen leder till utbredd F. necrophorum till lungorna, pleura, leder, ben, muskler, mjälte, lever, njurar och andra slutpunkter för blodcirkulationen. Direkt expansion eller spridning av en tromb kan leda till bildandet av en abscess i centrala nervsystemet, liksom trombos i cavernous sinus.

tecken och symtom

Manifestationen och den kliniska utvecklingen av Lemierres sjukdom kan vanligtvis delas in i tre huvudfaser. Dessa faser kan också tjäna till att diagnostisera syndromet.

1. Orofaryngeal infektion: Kliniska tecken på Lemierre syndrom börjar med en infektion i orofarynx följt av feber och frossa 4 till 7 dagar efter den första sjukdomen. Tidig diagnos kan vara utmanande eftersom symtomen är ospecifika och vanligtvis förknippas med självbegränsande faryngeala infektioner. Mer än två tredjedelar av patienterna rapporterar en faryngeal infektion i början av sjukdomen, men sällan har sjukdomen beskrivits i sitt sammanhang. påssjuka, otitis media, mastoidit, bihåleinflammation och tandinfektioner. Patienter med bekräftad Epstein-Barr-infektion kan också utveckla SL och seropositiva patienter med mononukleos förseningar i diagnosen kan uppstå om SL inte anses vara en alternativ diagnos. Ihållande feber och försämrat kliniskt tillstånd efter 1 vecka kan vara ett viktigt kliniskt tecken.
2. Spridningen av infektionen till nackens yttre utrymme med tromboflebit i den inre halsvenen: ömhet och svullnad i nacken kan vara tidiga kliniska tecken på att faryngit har spridit sig utanför orofarynx. Ensidig ömhet och svullnad i underkäksvinkeln indikerar inre trombos i halsvenen, men förekommer endast i 25–45% av fallen. Det är också nödvändigt att genomföra en riktad undersökning av nacken, inklusive suprasternal och supraklavikulär region, för tecken på hudcellulit, vilket kan indikera spridning av infektion till livmoderhalsen och strukturerna mediastinum.
3. Septiska emboli: en gång F. necrophorum tränger in i livmoderhalsen, det finns septiska emboli. Det organ som oftast drabbas är lungorna (85%), men leder, lever, njurar, hjärna, ben, hjärta och hjärnhinnor kan påverkas. Bakteriemi i samband med feber, slöhet eller chocksamt skador på målorganen. Septisk chock förekommer i cirka 7% av fallen. Akut respiratoriskt distress-syndromsom kräver mekanisk ventilation kan drabba upp till 10% av patienterna.

Diagnostik

Diagnosen Lemierres syndrom är övervägande klinisk, men ytterligare tester kan vara till hjälp. Omfattande laboratoriebedömning är indicerad för patienter med misstänkt sepsis eller med kriterier för systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS). Några av de vanligaste laboratorieavvikelserna inkluderar leukocytos, mild till svår njursviktonormala leverfunktionstester, inklusive förhöjt bilirubin, trombocytopeni, liksom andra tecken på spridd intravaskulär koagulation. Blodkulturer bör samlas in, tillväxt tar vanligtvis 2 till 7 dagar och i mer än 70% av fallen visar arten Fusobacterium. Blodkulturer kan vara negativa i Lemierre syndrom på grund av de svårigheter som kan förknippas med odling av anaeroba organismer.

Lungorna är den vanligaste platsen för metastatisk infektion, och avbildning bör inkludera bröströntgen för att utvärdera septisk emboli och andra lungkomplikationer, inklusive effusion in i lungorna, lungabscess och empyema. Ytterligare platser för bakteriella metastaser kan leda till Septisk artrit, osteomyelit, hjärnhinneinflammation, perikardit och leverabscess. Andra avbildningstekniker som används för att utvärdera septisk intern trombos i halsvenen kan innefatta ultraljud, kontrastförstärkt CT i nacken och magnetisk resonansavbildning (MRI). Magnetisk resonans flebografi har den högsta känsligheten (97%) för att detektera intern trombos halsvenen, medan CT vanligtvis är den lättast tillgängliga och används flitigt inom klinisk betingelser. Ultraljud kan vara användbart med tanke på dess relativt lägre kostnad och ingen strålningsrisk.

Behandling

Grundstenen i behandlingen av Lemierres syndrom är antibiotikabehandling. Ett beta-laktamantibiotikum som är resistent mot beta-laktamas rekommenderas som empirisk behandling på grund av rapporter om misslyckande med penicillin sekundärt till F. necrophorum, producerar beta-laktamas. Antibiotika bör anpassas till kultur- och känslighetsdata, om sådan finns. Alternativ inkluderar klindamycin eller metronidazol för patienter med betydande klinisk beta-laktamallergi. Hos de flesta patienter fortsätter antibiotikabehandlingen i 6 veckor för att uppnå korrekt penetration av fibrinkoagler.

Kirurgisk behandling kan krävas vid abscessbildning, andningssvårigheter, orsakad av lungtrombos, metastaser, liksom hos patienter med spridning av en tromb till mediastinum eller hjärna. Kirurgiskt snitt och dränering av abscessen i det drabbade området kan vara indicerat för att kontrollera infektionen.

Antikoagulant terapi vid Lemierres syndrom är kontroversiell. Okomplicerad SL utan tecken på omfattande koagulation löses med lämplig antibiotikabehandling och stödjande behandling och kräver inte antikoagulation. Det finns inga kontrollerade prövningar för att bekräfta denna praxis, men antikoagulantbehandling rekommenderas vanligtvis när en blodpropp har spridit sig till bihålorna i huvudet. hjärna, med en stor eller bilateral blodpropp, eller när patientens tillstånd inte förbättras inom de första 72 timmarna med lämplig antibiotika och / eller operation terapi.

Prognos

Progressivt Lemierre syndrom är ett livshotande tillstånd. Även med lämplig antibiotika och terapi rapporteras dödligheten vara mellan 5% och 18%. Sjukhusinläggning kräver vanligtvis intensivvårdsstatus (ICU), och den genomsnittliga sjukhusvistelsen är cirka 3 veckor. Septisk emboli och målorganexponering kan leda till långsiktiga komplikationer.